器械清洗后放置時間和環境與污染度的相關性研究*

周曉麗 黃浩 曾愛英 何倩 江東 陳波橋

(四川大學華西醫院，四川 成都 610041)

消毒供應中心是承擔醫院內各科室重復使用的診療器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌以及無菌物品供應的部門，其工作質量與醫院感染、熱源反應的發生、微粒的危害密切相關，直接影響整個醫院的醫療護理質量和患者安全[1]。器械清洗后放置時間與放置環境是直接影響器械滅菌合格率的重要因素。清洗效果定量檢測可采用蛋白殘留測定如茚三酮、ATP生物熒光測定等方法[2]。本研究采用ATP生物熒光測試儀檢測在不同環境下、不同清洗方式器械的最佳放置時間，盡可能減少清洗后器械表面微生物負荷，保證滅菌效果，降低醫院感染的發生。

1 材料與方法

1.1 材料 CLJ-E301型激光塵埃粒子計數器1臺，分別監測不同環境的塵埃粒子計數，具體擺放方式與放置環境見圖1、圖2。本實驗所用潔凈環境(10萬級)和普通環境內溫濕度及塵埃粒子數均符合醫院消毒衛生國家標準要求[3]。ATP生物熒光測試儀1臺，本實驗使用的魯沃夫ATP Complete?：一次性Test? Swab采樣拭子960支，Test? Instrusponge采樣泡棉和手持式讀數裝置[4]。

1.2 分組 為排除器械間結構及污染程度的差異性，本課題組采用隨機樣本抽樣法抽取胃腸手術器械960件，隨機將其分為A、B、C、D四組(每組240件)：A、C組為手工清洗器械，B、D組為機械清洗器械，A、B組存放潔凈環境，C、D組存放普通環境。手工清洗及機械清洗均按照標準規范清洗、消毒、干燥后，在2、4、6、8、12、16h等6個時間點進行采樣。

1.3 清洗方法 按照《醫院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》[5]完成標準流程清洗。機械清洗使用全自動多腔清洗機，根據清洗機廠家提供的說明書，完成清洗流程： 預洗—洗滌—超聲清洗—漂洗—熱力消毒—干燥—放置包裝區待包裝。手工清洗流程： 沖洗—多酶浸泡下刷洗—漂洗—終末漂洗—酸性氧化電位水流動浸泡消毒—純化水漂洗—機械熱力干燥—放置包裝區待包裝。

1.4 采樣方法 所有采樣均由1名經培訓合格的護士完成，以排除個體差異性。采樣用ATP生物熒光測試儀，分別檢測4組不同放置時間的RLU值。操作前戴一次性口罩、帽子，按照6步洗手法后戴無菌手套；開機后，從試管中取出拭子，注意不要讓海綿拭棒末端接觸任何物體，手持拭子柄端，在器械表面、關節、齒牙處橫向縱向往返涂抹5遍采樣后，在樣品選取時，需由指定區域的一角劃采樣線，重復多次，接著將采樣線旋轉90°，該過程需確保取樣區域不變，重復劃取樣線，以完成采樣[6]；將拭子放入熒光試管中，擠入裂解液后搖動試管30秒，于25秒內放入ATP生物熒光測試儀內，15秒后讀取數據；相對熒光強度(RLU)45以下為合格，>45為不合格，視為污染器械，按標準流程重新返回去污區處理。

圖2 包裝區潔凈環境檢測中Figure 2 Immaculate environment inspection in packaging area

1.5 判斷標準 文獻研究，如果不徹底清洗, 整個滅菌過程將失敗[7-8]。行業標準要求定期對清洗質量進行監測，清洗質量合格后才能完成后續的包裝、滅菌步驟[9]。因此，本研究判斷標準鑒定為：各實驗組各時間點發現1例RLU值大于45，即判斷為不合格。發光強度與ATP的含量成正比,污染物水平在15秒內顯示，新鮮血液的1/100 000稀釋液，即0.2微克的蛋白質可檢測陽性。將實驗器械用ATP生物熒光檢測，其相對發光單位(RLU)≤45，低于廠家提供的推薦值視為清洗效果合格。

1.6 統計學分析 本研究數據采用EXCEL、SPSS17.0軟件進行統計學分析，計數資料采用百分率進行一般性描述；用2檢驗對百分率間的差異性進行比較；采用單因素Logistic回歸分析和多元逐步Logistic回歸法分析器械清洗質量保障的影響因素；采用Friedman一致性檢驗分析各因素間的相關性。

2 結果

2.1 潔凈環境下不同清洗方式、不同放置時間的比較 有機物殘留含有大量的ATP，但經清洗后所有ATP的來源都應顯著減少[10]。對A、B組實驗器械采樣分析，結果顯示，在2～6h放置時間內，器械清洗合格率相同；器械放置至8h，兩組合格率存在差異，但無統計學意義(P>0.05)。器械放置至12～16h，兩組合格率存在顯著差異(P<0.05)；10萬級的潔凈環境下，采用手工清洗的器械放置時間應≤6h，采用機器清洗的器械放置時間應≤12h；見表1。

2.2 普通環境下不同清洗方式、不同放置時間的比較 對C、D組實驗器械采樣分析，結果顯示，在2h放置時間內，器械清洗合格率相同；器械放置至4～6h，兩組合格率存在差異，但差異無統計學意義(P≥0.05)。器械放置至6～12h，兩組合格率存在顯著差異(P<0.05)；對于非層流但符合醫院供應室環境標準的普通環境，采用手工清洗的器械放置時間應≤2h，采用機器清洗的器械放置時間應≤6h，見表2。

表1 潔凈環境下不同清洗方式、不同放置時間的比較Table 1 Comparison of the results between different cleaning system and standing time in ordinary environment

表2 普通環境不同清洗方式、不同放置時間的比較Table 2 Comparison of the results between different cleaning system and standing time in immaculate environment

2.3 手工清洗方式下不同環境、不同放置時間的比較 潔凈環境和普通環境在2h放置時間內，器械清洗合格率相同；器械放置至4h，兩組合格率存在差異，但差異無統計學意義(P>0.05)；器械放置至6～16h，兩組合格率存在顯著差異(P<0.05)，見表3。在潔凈環境下可放置更長時間。

2.4 機械清洗方式下不同環境、不同放置時間的比較 結果分析顯示，機械清洗方式下，潔凈環境和普通環境在2～6h放置時間內，器械清洗合格率相同。器械放置至8h，兩組合格率存在差異，差異無統計學意義(P>0.05)。器械放置至12～16h，兩組合格率存在顯著差異(P<0.05)，見表4。

2.5 器械清洗合格影響因素的多元回歸分析 采用多元逐步Logistic回歸分析方法和變量賦值方法，見表5。回歸分析結果顯示，存放時間、放置環境及清洗方式3個因素均進入回歸方程(P<0.05)，其B值和相對危險度(OR)分別是-1.32，0.27；-2.31，0.10；2.21，9.15，見表6。即存放時間越短、放置環境越干凈，采用機械清洗方式器械清洗的合格率越高，其中當存放時間與放置環境相同時，采用手工清洗方式的器械發生不合格的風險是采用機械清洗方式的9.15倍；存放時間與清洗方式相同時，放置于普通環境的器械發生不合格的風險是放置于潔凈環境器械的0.10倍。

表3 手工清洗方式下不同環境、不同放置時間的比較Table 3 Comparison of the results between different environment and standing time in the manual cleaning method (%)

表4 機械清洗方式下不同環境、不同放置時間的比較Table 4 Comparison of the results between different environment and standing time in the mechanical cleaning method

2.6 影響器械清洗質量保障的各因素間相關性分析 經Friedman 一致性檢驗分析，包括合格率、清洗方式、放置環境及存放時間的4個因素間有一致性傾向(2=66.03，P=0.00)，見表7。即機械清洗、潔凈環境放置、存放時間越短，器械清洗合格率越高。

表5 變量賦值表Table 5 Variable assignment table

表6 器械清洗合格影響因素的多元回歸分析Table 6 Multiple regression analysis of the influencing factors on instrument cleaning qualification rate

表7 各因素一致性檢驗相關分析Table 7 Correlation analysis of consistency test on various factors

注：*①因素賦值方法：清洗方式：手工清洗=1，機械清洗=2。存放環境：普通環境=1，潔凈環境=2；② Friedman 一致性檢驗結果：2=66.03，P=0.00

3 討論

3.1 手術器械機械清洗質量優于手工清洗 研究表明，醫療器械清洗不徹底會導致污染物阻礙消毒滅菌因子的穿透，造成滅菌失敗[11]。因此保證清洗質量是滅菌成功的關鍵[12]。在本研究中，ATP生物熒光測試儀測試結果顯示，機械清洗手術器械的測試均值低于采用手工清洗測試均值(P<0.05)，當存放時間與放置環境相同時，手工清洗器械不合格的風險是機械清洗器械的9.15倍(β=2.21，Or=9.15)。同時，相比機械清洗，手工清洗質量不易控制，人為影響因素大且工作效率較低下。因此，對重復使用的診療器械、器具和物品應首選機械清洗，不能耐受機械清洗的選擇手工清洗，污染嚴重、結構復雜、難以清洗的可先手工清洗再進行機械清洗。

3.2 器械清洗后放置時間與污染度的影響 血液污染是造成醫療器械污染最主要的原因，是醫院感染發生的的高危因素之一[13]。目前，清洗后的手術器械仍有存在污染殘留的可能。隨著放置時間的延長，器械受到二次污染的環節也增多，清洗后器械可放置多長時間存在較大爭議，例如：陳敏濤等[14]研究稱清洗后器械放置時間越長，其RLU值越高，因此盡快包裝滅菌，不宜超過1h。郭景雨等[15]研究稱輕度污染的醫療器械清洗后放置時間不應超過4h，而中度、重度污染的醫療器械清洗后放置時間不應超過2h。本研究表明，在10萬級的潔凈環境下機械清洗器械放置時間不宜超過12h，手工清洗器械放置時間不宜超過6h；在普通環境下，機械清洗器械放置時間不宜超過6h，手工清洗器械放置時間不宜超過2h。

3.3 區域環境管理與污染物的影響 檢查包裝及滅菌區是消毒供應中心對去污后的診療器械、器具和物品，進行檢查、裝配、包裝及滅菌的區域，為清潔區域[15]。經標準流程清洗后，檢查包裝滅菌區的溫度、濕度、空氣菌落數、通風換氣次數，塵埃粒子是否符合要求是執行手術器械放置時間的關鍵。在日常工作中，應特別注意環境的管理，使之符合相應標準規范的要求。對清洗后無法及時包裝的器械選擇相對固定、人員流動性小的地方專架存放，并進行覆蓋保護以避免二次污染的發生，同時應加強人員消毒隔離制度及手衛生知識的相關培訓和執行，規范洗手行為是控制醫院感染、提高自身防護的最簡單、最有效的措施之一[16]。

3.4 加強環節控制，保障器械清洗質量 歐洲的理念認為無有機物和無機物顆粒的表面是潔凈無菌的，但這理想狀態實際是不存在的[17]。清洗后放置的手術器械易受周圍環境中微生物、粉塵的污染，影響滅菌效果[18]進而影響手術效果，增加醫院感染機會，威脅患者生命安全和健康[19]。因此，在消毒供應工作中應遵照衛生行業標準及相關規范，因地制宜，針對不同器械、器具、物品制定標準的清洗流程并嚴格執行，確保清洗質量，同時保證清洗后的手術器械在放置過程中免受二次污染，方能確保滅菌的有效性。

4 結論

本研究結果顯示，手術器械機械清洗質量優于手工清洗，清洗后的器械應及時包裝，如需擱放，普通環境應在2小時內、10萬級的潔凈環境應在6小時內完成包裝，并及時滅菌，以確保消毒滅菌質量，保障醫療工作的順利開展。