MRI常規掃描結合MRCP對膽管內乳頭狀腫瘤的診斷價值

吳 輝，李群蘭

腫瘤一直是困擾人類健康的多發性疾病，根據腫瘤的不同病變與影響可以進一步細分為良性腫瘤與惡性腫瘤[1]。膽管內乳頭狀腫瘤（IPN）是臨床上較為少見的可分泌粘液的腫瘤，一般見于肝內膽管，并多伴發膽管內結石或膽管閉塞等癥狀[2]，臨床上常規檢查容易出現誤診現象。IPN具有獨特的臨床病理特點，如果及時診斷和治療，預后較好。磁共振成像（MRI）是當前檢查和診斷IPN較為常用的手段，有研究發現[3]，MRI檢查結合彌散加權成像、磁共振胰膽管成像（MRCP）在膽管癌中應用效果顯著，但是在IPN的應用研究較少。本研究通過對80例IPN患者影像學檢查資料分析，探討MRI常規掃描結合MRCP對IPN的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集醫院2015年1月～2017年6月收治的80例IPN患者，其中男52例，女28例；年齡 27～75（50.35±1.43）歲；農村戶籍 24 例，城市戶籍 56 例；體重指數（BMI）21～27（25.20±0.28）kg/m2；合并膽管內結石68例，膽管閉塞52例，增生性膽管內炎癥48例。組織活檢病理學診斷：膽管內乳頭狀腺瘤25例，膽管內乳頭狀腺瘤伴癌變34例，膽管內乳頭狀癌21例。其中23例合并結石，可能因為IPN導致膽汁淤積引起。

納入標準：（1）IPN經過臨床組織活檢檢查證實，并且可以收集到患者完整檢查和病史資料；（2）具有相關的臨床表現，主要包括反復上腹部不適或右上腹部疼痛，伴畏寒發熱、黃疸，合并膽管結石等；（3）研究符合倫理道德原則，患者知情同意。排除標準：（1）患有嚴重消化系統疾病，或者患有可能影響本研究結果的疾病；（2）意識障礙或者精神系統疾病無法配合患者；（3）依從性差，或者拒絕參加研究者。

1.2 檢查方法 （1）MRI掃描：采用西門子核磁1.5T（MAGNETOM Avanto，Avanto1.5T），掃描過程采取一次性屏氣成像，掃描部位為肝臟，時間約為25 s，設置掃描層厚為10 mm，每間隔2 mm行冠狀位與橫斷位掃描；T1WI的參數設置為：3D-FLSH，TR 128 ms，TE 3.9 ms；T2WI的參數設置為：3D-TSE，TR 5.1 ms，TE 59.9 ms。 （2）MRCP 掃描： 選用西門子SYMPHONY1.5T超導型磁共振儀。橫斷位T1WI采用單次激發快速回波序列進行掃描，參數設置為：TR 1000 ms，掃描層厚為8 mm，行距為1 mm；并行厚層2維單次激發快速回波序列掃描和薄層2維單次激發快速回波序列掃描，厚層分別設置5 mm、4 mm，行無間距掃描。橫斷位T2WI掃描采用快速自旋回波序列，參數設置為：TR 3000 ms，TE 80 ms。

1.3 觀察指標 患者均由兩名經驗豐富的影像學醫師進行檢查，對于診斷有分歧時，咨詢另一名影像醫師進行判斷。

IPN影像學膽管擴張類型[4]：腫瘤區域膽管擴張、動脈瘤樣擴張、彌漫膽管擴張（未見腫瘤組織）、彌漫膽管擴張（明顯腫瘤組織）；膽道擴張程度分級標準：輕度（＜50%）、中度（50%～100%）、重度（＞100%）。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件分析數據，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI掃描的影像學特征 MRI影像上能夠較為清晰地顯示腫瘤的形狀，腫瘤輪廓表現為扁平、珊瑚狀，并能夠反映一定的軟組織信號和病灶；腫瘤組織的T1WI信號較弱，T2WI信號略顯增強，但是，對膽管內壁觀測不清晰。膽道擴張檢查結果：腫瘤區域膽管擴張23例，動脈瘤樣擴張35例，彌漫膽管擴張（未見腫瘤組織）13例，彌漫膽管擴張（明顯腫瘤組織）12例。本組80例中，MRI診斷誤診19例，其中膽道結石12例，其他7例。

膽道擴張程度：輕度10例，中度37例，重度33例。肝內分支膽管直徑平均（9.67±2.31）mm，擴張膽總管直徑平均（11.78±3.42）mm。病變部位：膽管內乳頭狀腺瘤25例（左肝內3例、右肝內6例、肝門7例、膽總管5例、彌漫型4例）、膽管內乳頭狀腺瘤伴癌變34例（左肝內10例、肝門12例、膽總管7例、彌漫型5例）、膽管內乳頭狀癌21例（左肝內5例、右肝內6例、肝門4例、膽總管3例、彌漫型3例）。

2.2 MRCP掃描的影像學特征 MRCP影像上可以清晰地識別由腫瘤組織所造成的充盈缺損，可清晰識別膽道彌漫性膽管擴張，可以直接顯示腫瘤與膽道的關系，可以顯示腫瘤與局部和整體的關系，腫瘤在高信號的膽管內呈現中等信號；MRCP檢查膽管為典型的樹狀、藤葉狀改變，其中，27例可見梗阻近端膽管擴張，22例可見動脈瘤樣擴張，34例可見膽管擴展。本組80例中，MRCP誤診8例，均將IPN誤診為膽道結石。

2.3 3種檢查方法的診斷準確率比較 MRI+MRCP檢查的確診率顯著高于單獨MRI和MRCP（P＜0.05），而單獨MRI與單獨MRCP檢查的確診率比較無顯著差異（P>0.05），見表1。

表13種檢查方法的診斷準確率比較（n=80）

注：與MRI、MRCP組比較，①P ＜ 0.05，與MRI組比較，②P ＜ 0.05

3 討論

IPN是肝膽器官組織中不多見的一類腫瘤，臨床上多為良性，但也引發患者的恐懼心理，而且也存在惡化風險，由此給患者帶來潛在的安全威脅。因此，及時診斷并治療IPN是臨床上必須關注的問題。目前，臨床上多使用MRI常規掃描對IPN進行診斷，該方法的應用已經較為成熟，相對于傳統的CT掃描也具有明顯的優勢。但是，采用單一的MRI常規掃描的診斷準確率還不高，誤診的概率仍然比較高，并由此引發一些醫患矛盾。舒大翔等[3]指出，臨床上患者一方面不愿意主動檢查是否患有腫瘤，另一方面在治療的過程中也存在較大的心理恐懼。為此，必須選擇一種高準確率的診斷方式，以簡單化IPN的診斷，提高診斷準確性。MRCP掃描成像技術作為一種新的檢查手段，在臨床上以其相對較高的影像資料信息獲得了臨床的認可。而將MRI常規掃描與MRCP掃描進行結合應用，則成為進一步提高診斷準確率的主要方式[5]。

有研究通過CT檢查IPN膽管表現為類圓形、結節狀等[6]，但是密度高于膽汁，可以作為鑒別診斷的方法，但是不能準確地顯示相對位置。MRI鑒別診斷，一般情況下可以確診膽管結石[7]，但是需要與膽管內乳頭狀瘤鑒別，根據膽管結石MRI信號多樣進行判斷。膽管結石T1WI為低、等或高信號，管內乳頭狀瘤T1WI表現為膽管內明顯低信號的液體中出現不規則稍低信號影[8]，T2WI表現為膽管內顯著高信號的液體中出現稍高信號影，與膽管內結石的信號明顯不同。

MRI檢查IPN主要表現為肝內膽管不同程度擴張，主要為腫瘤區域膽管擴張、動脈瘤樣擴張、彌漫膽管擴張、彌漫膽管擴張等，并且可見不規則的軟組織腫塊，但是部分平掃看不見或者無法確定具體的相對位置，因此，需要MRCP檢查再次確認，提高診斷準確率。本研究結果顯示，MRI組的確診率為76.3%，MRCP檢查確診率為86.3%，而MRI+MRCP聯合檢測確診率為96.3%，高于MRI組、MRCP單獨檢查確診率，說明兩種方法聯合檢查可以明顯提高檢查準確率，減少IPN誤診、漏診情況。這是因為常規的MRI檢查無法準確地判斷腫瘤與膽管的關系，并且檢查過程中可能導致肝臟囊腺瘤，而結合MRCP檢查可以有效地定位腫瘤樣擴張與腫瘤樣擴樣膽管與膽位置的關系，減低IPN誤診率。

綜上所述，采用MRI掃描與MRCP掃描的聯合檢查可以從不同角度顯示IPN的相關特征，有效提高IPN診斷的準確率，值得臨床推薦使用。