筋膜內(nèi)保留神經(jīng)根治術(shù)對(duì)早期前列腺癌的療效及尿控影響

陳 鑄，伍 季

前列腺癌是源于前列腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，流行病學(xué)研究顯示，前列腺癌的發(fā)病率與年齡、生活習(xí)慣、吸煙、飲酒等密切相關(guān)[1-2]。以往研究表明，早期前列腺癌無(wú)明顯臨床癥狀，一般隨著腫瘤病灶的發(fā)展導(dǎo)致前列腺腺體增大，造成患者進(jìn)行性排尿困難。近幾年，隨著醫(yī)療水平及人們健康意識(shí)的提高，早期前列腺癌的檢出率上升[3-4]。對(duì)于早期前列腺癌，臨床的主要治療方法為根治性手術(shù)治療。但是大量臨床資料顯示，前列腺癌根治術(shù)后，患者均出現(xiàn)尿控功能及勃起恢復(fù)緩慢，影響患者生理、心理及日常生活，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[5]。因此，本研究分析筋膜內(nèi)神經(jīng)保留根治術(shù)對(duì)早期前列腺癌患者的療效及尿控功能的影響，為前列腺癌的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2015年3月～2017年8月，在儀隴人民醫(yī)院和南充市中心醫(yī)院行筋膜內(nèi)或筋膜間保留神經(jīng)根治術(shù)治療的46例早期前列腺癌患者，均經(jīng)影像學(xué)、前列腺特異性抗原（PSA）、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)及臨床癥狀確診，并且術(shù)后病理檢查確診為早期局限性前列腺癌。術(shù)前勃起功能均正常，前列腺特異性抗原（PSA）水平為（6.44±2.01）ng/ml；年齡 44～73（59.27±6.11）歲；Gleason 評(píng)分為（6.71±1.63）分；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.49±6.14）kg/m2。 排除：合并其他惡性腫瘤者；具有前列腺或盆腔手術(shù)史者；嚴(yán)重肥胖無(wú)法手術(shù)者。按照手術(shù)治療法方式不同，將其中行筋膜內(nèi)保留神經(jīng)根治術(shù)的23例作為筋膜內(nèi)組，行筋膜間保留神經(jīng)根治術(shù)的23例作為筋膜間組，兩組的臨床基礎(chǔ)資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 氣管插管，留置尿管，患者取頭低足高傾斜15～20°位，行全身麻醉，分別于臍下1.0 cm處、右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2.0 cm處、臍下2.0 cm腹直肌兩側(cè)，取4個(gè)1.5～2.0 cm腹腔鏡操作孔，置入腹腔鏡，建立CO2氣腹，均行腹腔鏡手術(shù)。

筋膜間組：通過(guò)腹腔鏡進(jìn)入腹膜外間隙，游離膀胱側(cè)壁及周?chē)M織，顯露前列腺輪廓、恥骨膀胱、恥骨前列腺韌帶及盆底筋膜；打開(kāi)兩側(cè)盆底筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，游離并采用2-0可吸收縫線縫扎前列腺尖部陰莖背部深靜脈復(fù)合體。明確膀胱頸與前列腺交界處，使用超聲刀切開(kāi)膀胱頸，分離前列腺與膀胱頸黏膜組織，保留膀胱頸部括約肌，游離精囊，水平切開(kāi)Denonvilliers筋膜，在前列腺筋膜與包膜間向下分離至前列腺尖。暴露并剪斷尿道后壁，游離前列腺背側(cè)輸精管并剪斷，小心游離神經(jīng)血管束至尿道盆底肌處，分離前列腺背側(cè)至尖部，完全游離前列腺。緊貼前列腺離斷背深靜脈叢，切斷尿道與前列腺尖部交界處，盡可能保留長(zhǎng)尿道，縫合尿道殘端及膀胱頸，清理殘腔，取出標(biāo)本迅速冷凍保存、送病理檢查，縫合切口，留置導(dǎo)尿管及引流管。

筋膜內(nèi)組：鈍性分離盆內(nèi)筋膜，不斷離恥骨前列腺韌帶，不縫扎深靜脈血管組織；采用鈦夾或電凝處理周?chē)芙M織，不做Denonvilliers筋膜切開(kāi)，在前列腺筋膜與包膜間鈍性分離，不破壞或切開(kāi)前列腺包膜，其余操作兩組相同。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后7～12 d拔除引流管，術(shù)后2～4 w拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后給予患者前列腺手術(shù)綜合護(hù)理，囑咐患者作肛門(mén)會(huì)陰收縮運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間、環(huán)周切緣（CRM）陽(yáng)性率。CRM陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：如腫瘤病灶浸潤(rùn)最深處與前列腺膜切除邊界間的最短距離＜1 mm，則判定為CRM陽(yáng)性。

1.3.2 尿控功能 正常：患者每天不需要尿墊或預(yù)防性使用1塊尿墊；輕度尿失禁：每天正常日?；顒?dòng)需要2～3塊尿墊；尿失禁：每天使用尿墊＞3塊。1.3.3 勃起功能 采用男性健康問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估患者勃起功能[6]，評(píng)分≥22分為勃起功能正常。

1.3.4 焦慮抑郁狀態(tài) 采用SDS和SAS量表評(píng)估治療后患者焦慮抑郁狀態(tài)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示，分別行t或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間、CRM陽(yáng)性率比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組術(shù)后尿控功能變化 在術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月，筋膜內(nèi)組尿控功能及勃起功能均優(yōu)于筋膜間組（P＜ 0.05，表 2）。

2.3 兩組術(shù)后SDS及SAS評(píng)分比較 在術(shù)后1個(gè)月，兩組SDS及SAS評(píng)分無(wú)顯著差異(P＞0.05)；但在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月，筋膜內(nèi)組SDS及SAS評(píng)分均明顯低于筋膜間組（P＜0.05，表3）。

3 討論

目前，前列腺癌根治術(shù)是治療早期局限性前列腺癌的主要治療方案，但是盆腔解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、患者病情的不確定性等，都可導(dǎo)術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生。臨床資料表明，傳統(tǒng)根治術(shù)后常出現(xiàn)出血、勃起功能障礙、尿道狹窄導(dǎo)致的排尿困難、尿失禁等[8-9]，其中術(shù)后尿失禁是較為復(fù)雜且棘手的問(wèn)題。研究表明，這些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是由手術(shù)過(guò)程中對(duì)尿道神經(jīng)、血管、尿道括約肌的損傷，尿道切除、膀胱頸切除或膀胱頸切除后重建導(dǎo)致膀胱頸變短，生理角度發(fā)生變化等引起的[10]。因此，在后續(xù)臨床治療過(guò)程中，前列腺癌根治術(shù)手術(shù)方法逐漸改善，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如保留膀胱頸技術(shù)、保護(hù)尿道神經(jīng)技術(shù)、筋膜內(nèi)前列腺切除技術(shù)、最長(zhǎng)尿道保留技術(shù)等。

表1兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（n=23）

表2兩組術(shù)后尿控功能及勃起功能比較［n（%）］

表3兩組術(shù)后SDS及SAS評(píng)分比較（n=23）

筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)是由保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)發(fā)展而來(lái)的。其強(qiáng)調(diào)術(shù)中不打開(kāi)盆底筋膜，保護(hù)括約肌，維持恥骨前列腺韌帶完整性；小心鈍性分離神經(jīng)，不切開(kāi)Denonvilliers筋膜，最大限度地保留盆底神經(jīng)及排尿肌肉群[11]，以保護(hù)患者的尿控能力及患者性功能。

在本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間、CRM陽(yáng)性率等圍手術(shù)期指標(biāo)比較均無(wú)顯著差異（P>0.05），表明筋膜內(nèi)保留神經(jīng)根治術(shù)與筋膜間保留神經(jīng)根治術(shù)的臨床療效相當(dāng)，同時(shí)筋膜內(nèi)保留神經(jīng)根治術(shù)不增加CRM陽(yáng)性率，與黎志欽等[12]的研究結(jié)果一致。然而本研究發(fā)現(xiàn)，筋膜內(nèi)組術(shù)后尿控功能及勃起功能均優(yōu)于筋膜間組，表明筋膜內(nèi)保留神經(jīng)根治術(shù)有利于患者術(shù)后尿控功能及勃起功能的恢復(fù)。這得益于筋膜內(nèi)保留神經(jīng)根治術(shù)中不切開(kāi)盆內(nèi)筋膜，不切斷恥骨前列腺韌帶，不縫扎深靜脈血管組織，減少了手術(shù)對(duì)肛提肌、括約肌及周?chē)窠?jīng)、血管的損傷，有利于患者恢復(fù)。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后3、6個(gè)月，筋膜內(nèi)組SDS及SAS評(píng)分均明顯低于筋膜間組（P<0.05），表明筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)可有效緩解患者術(shù)后抑郁焦慮等負(fù)面情緒，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。這可能與患者術(shù)后尿控功能、性功能恢復(fù)相關(guān)，在術(shù)后3、6個(gè)月，筋膜內(nèi)組尿控功能及勃起功能均優(yōu)于筋膜間組，有利于增強(qiáng)患者自信心和日常生活能力，降低患者挫敗感，所以，筋膜內(nèi)組患者的焦慮抑郁等負(fù)面情緒明顯緩解。

總之，筋膜內(nèi)保留神經(jīng)根治術(shù)與筋膜間保留神經(jīng)根治術(shù)療效相當(dāng)，但筋膜內(nèi)神經(jīng)保留根治術(shù)更有利于患者術(shù)后尿控和性功能的恢復(fù)，有利于減輕患者抑郁焦慮等負(fù)面情緒。