60例腸結核患者臨床特征及診治體會

陳 玲，董秋華

腸結核（ITB）是由結核分枝桿菌侵犯腸壁所引發的特異性感染，分為原發性與繼發性，實際中多繼發于腸外結核病，如空洞型肺結核等。近年來，ITB的發病率呈現升高趨勢，但患者早期癥狀多不明顯，且缺乏特異性，起病緩慢，病程遷延。如果患者與腸外結核并存，其臨床表現較易被遮蓋而被忽略，給早期診斷帶來困難。此外，ITB易與炎癥性腸病，尤其是克羅恩病（CD）相混淆，主要是因為這兩類疾病同是腸道慢性肉芽腫性疾病，在臨床表現、腸鏡表現及病理、病程時間等方面高度相似，較易造成誤診。為了優化ITB的早期診斷，筆者回顧分析了本科收治的ITB病例60例，總結其規律及發病特點，并分享診治心得，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組患者共60例，均為筆者科室2014年4月～2017年4月收治的ITB患者，其中男38例，女22例，年齡 16～71歲，平均 36.2歲，病程 2～31個月。49例因消化道癥狀外院就診后考慮ITB轉筆者科室繼續診療；11例以呼吸道癥狀為首發表現，診療過程中出現消化道癥狀后經腸鏡檢查確診為ITB。符合以下任何一項即可確診ITB[2]：（1）腸壁或腸系膜淋巴結找到干酪樣壞死性肉芽腫；（2）病變組織病理檢查找到結核桿菌；（3）病變處標本培養結核桿菌陽性；（4）病變處取材動物接種有結核改變；（5）臨床表現、影像學檢查提示結核改變，腸內找到結核灶，且行診斷性抗癆治療6 w后病情改善。

1.2 研究方法 回顧性分析患者的臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查、腸鏡檢查、組織病理檢查等結果，并通過Pubmed、萬方醫學網等搜索引擎，查閱近5年來國內外關于ITB診斷、治療和流行病學方面的文獻。

2 結果

2.1 臨床表現 主要為腹痛，多呈間斷隱痛，疼痛部位多在臍周及右下腹部，進食后可加劇；單純腹瀉或與便秘交替，腹瀉平均3～5次/d，多呈糊狀，多為水樣便、膿血便等；結核毒血癥狀，主要表現為低熱、盜汗、乏力、消瘦等，發熱以午后低熱多見，體溫在37.5～38.5℃。 見表1。

表1ITB患者主要臨床表現（n=60）

2.2 實驗室檢查 本組病例均進行了以下實驗室檢查：純化結核菌素實驗（PPD）試驗、血結核抗體、血結核感染T-spot、血常規、生化、血沉、大便結核菌涂片等相關檢查。結果提示，患者結核免疫學檢查陽性率較高，有不同程度貧血、白細胞增高、低蛋白血癥及血沉增快等，見表2。

表2ITB患者實驗室檢查結果（n=60）

14例侵犯腹膜后引發腹腔積液，腹腔穿刺液術后送檢結果提示，腺苷脫氨酶(ADA)明顯升高，均＞30 U/L。

2.3 影像學檢查 均行胸部CT檢查，52例可見肺部活動性或陳舊性結核影像改變，并有合并結核性胸膜炎出現（見表3）。所有病例均行胃腸鋇餐檢查，主要陽性表現為腸排空過速、回盲部鋇劑充盈不良和腸腔環形狹窄等；所有病例查腹部CT，陽性異常的患者可見腹腔淋巴結鈣化、右下腹回盲區腸壁增厚明顯、小腸管壁環形增厚伴淋巴結腫大，部分可見腹腔積液。

2.4 電子腸鏡檢查 所有患者均行電子結腸鏡檢查，其中1例因腸梗阻終止操作。病變以回盲部為主，其次為升結腸、橫結腸及降結腸（表4）。鏡下可見病變腸黏膜充血、水腫；可見特征性沿腸周生長的環行潰瘍，潰瘍周邊組織增生，呈節結狀改變，或有形態、大小各異的炎性息肉以及腸腔縮短變窄。

2.5 病理檢查 活檢病理結果均提示為慢性炎癥，其中抗酸桿菌陽性7例，24例發現干酪樣壞死結節。手術治療5例，術后病理證實均為ITB。

表3ITB患者肺部表現（n=60）

表4ITB的病灶分布（n=60）

2.6 治療與隨訪 所有患者均采取四聯療法（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）治療，并配合飲食控制，酌情采取禁食、軟食或流質。1例因出現腸梗阻癥狀轉外科手術治療，1例第4 w時因出現藥物過敏自動出院失聯，余全部患者治療6 w后發熱、腹痛、腹瀉等癥狀明顯緩解。

3 討論

3.1 ITB的臨床表現 ITB的臨床癥狀無特異性，多因腹痛、腹瀉與便秘交替、腹部包塊等不適首先至消化科就診。腹痛主要為回盲部所在的右下腹痛，當病灶牽涉上腹、臍周時，可引起隱痛、鈍痛等，常見進食誘發腹痛伴便意，腹痛癥狀在排便后可以出現不同程度的改善。潰瘍型ITB多引發腹瀉，增生型ITB常導致便秘，當患者胃腸道功能受損后，可出現腹瀉、便秘交替現象；增生型ITB嚴重者可見腹部包塊，潰瘍型ITB向腸外侵犯可出現局限性腹膜炎、腸系膜淋巴結結核，常位于右下腹。

3.2 ITB的診斷 細菌學及病理學是診斷的金標準，典型的病理學表現為結核性肉芽腫伴干酪樣壞死。但ITB患者細菌學、病理學陽性診斷率較低，極大妨礙了對ITB病情的診斷。本研究結果顯示，ITB患者常見腹痛、腹瀉癥狀，而曾被認為是ITB的臨床特征的腹瀉便秘交替則相對發生較少，而腹痛、腹瀉癥狀對于消化道病變患者缺乏特異性。因此，建議臨床醫師重點觀察有無結核中毒癥狀。

實驗室及影像學檢查有助于對該病的診斷，血結核抗體、血結核感染T-spot、胸腹部影像學、腸鏡檢查意義較大，腸外結核尤其是肺結核的發現有助于盡快明確診斷。本組中PPD假陰性率高達68.33%，這可能與ITB患者長期慢性病程致診斷較遲、免疫力低下密切相關。腹部影像檢查有助于發現腹腔積液、腹部包塊、腸梗阻和腸穿孔，但后三者對ITB的診斷價值均不高。腹腔穿刺后測定腹水ADA數值敏感性、特異性俱高，尤其在數值＞30 U/L時。由于細菌學、病理學檢查陽性率較低，目前筆者嘗試在取材時多點、深鑿取材后，行抗酸染色和分枝桿菌培養，并比較陽性率的差異及操作風險。

3.3 ITB的誤診體會 ITB作為一種腸道感染性病變，主要與克羅恩病、結腸癌、阿米巴病、血吸蟲性肉芽腫等疾病鑒別診斷，除克羅恩病外，均可通過結腸鏡檢查配合標本病理、大便或分泌物細菌學檢查做出鑒別。根據筆者科室的診療經驗，ITB患者入院前多有誤診或疑診為克羅恩病的經歷，與國內外文獻報道相符[3-4]。

相較于CD，T-SPOT、血結核抗體已被證實在診斷ITB上特異度和靈敏度較高[5]。徐蕙等[6]通過Meta分析，總結2015年6月之前國內外關于干擾素釋放實驗（IGRAs）對診斷ITB價值的12篇研究報道，提示該指標在敏感性尤其是診斷特異性上一致性較高，可作為補充診斷指標用于ITB與克羅恩病的鑒別。結腸鏡是ITB診療中較為直觀的方法，CD侵犯范圍一般至少4個腸段，主要累及直腸，以縱形潰瘍、鵝卵石征、節段性改變、假性息肉、黏膜橋為多見，而裂隙狀潰瘍僅見于CD；ITB以環形潰瘍為主，潰瘍瘢痕在回盲瓣受累明顯，干酪樣肉芽腫僅見于ITB。如果實驗室檢查、腸鏡及病理學等檢查都無法提供明確診斷依據時，腸外結核的早期發現有助于指導診斷。本組60例中，86.67%發現肺部病灶，高于既往研究的41.20%～70.00%[7]。筆者科室目前以胸部CT為主要檢查手段，發現肺部病灶除了繼發性、血液播散性肺結核病灶外，部分可僅表現為陳舊性結核病灶，具有迷惑性。

3.4 ITB的診斷性治療 由于ITB易被誤診為克羅恩病，而因誤診使用免疫抑制劑、激素治療后，容易導致結核菌迅速擴散，繼而引起血液播散性肺結核、神經系統結核等病變，預后差。因此，在患者有結核診斷依據時，應首先考慮診斷性抗結核治療，這樣誤診風險相對可控，而患者的獲益較大。筆者科室曾有3例患者經診斷性抗癆治療后排除ITB，并最終診斷為克羅恩病。其中1例診療過程中出現肝損，但經及時調整后肝功能恢復正常。所有病例經觀察評估后，認為未對克羅恩病治療產生顯著干擾。而既往研究提示[8]，診斷性抗結核治療對于ITB診斷的準確性、敏感性和特異性＞90.00%，有助于ITB的診斷、鑒別診斷及最終治療。