開放性骨折術后創面感染的病原菌及耐藥性分析

謝承成，陳南，吳迪

(昆明醫科大學第一附屬醫院骨科，云南省骨科研究所，云南 昆明 650032)

隨著國家工農業的高速發展，開放性骨折在日常生產生活中的發生率日趨上升，目前細菌污染導致的開放性骨折感染率高達50%[1]。開放性骨折術后創面感染作為骨折術后最常見的并發癥，一直是創傷骨科醫師的一大難題，因為感染處理不當，接踵而來的便是軟組織覆蓋困難、骨不連、慢性骨髓炎、肢體殘疾，甚至是截肢處理，給患者帶來巨大痛苦[2]。因此，預防和控制骨和軟組織感染是開放性骨折治療的重要目標之一。對開放性骨折創面進行細菌培養和藥敏分析是確定感染病原菌及指導抗生素應用的必要方式。近年來，由于抗菌藥物的廣泛使用及激素和免疫抑制劑等藥物的不合理應用，開放性骨折術后創面感染的病原菌構成發生了很大變化，監測開放性骨折術后創面感染細菌譜及藥敏演變，對指導臨床科學規范使用抗菌藥物，提高經驗性抗感染治療的準確率，改善開放性骨折術后創面感染患者的預后具有重要意義。本研究對昆明醫科大學第一附屬醫院骨科2012年6月至2016年6月收治的295例開放性骨折術后創面感染患者的臨床資料進行分析，探討開放性骨折術后創面感染患者的細菌譜及藥敏情況，為臨床治療開放性骨折術后創面感染提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 共295例患者，其中男187例，女108例；年齡14～79歲，平均(39.7±5.4)歲。骨折部位感染情況如下：脛腓骨173例，足踝部55例，股骨31例，肱骨17例，尺橈骨18例，鎖骨1例。患者受傷時均為開放性骨折，并伴有不同程度的創口污染、軟組織損傷或骨缺損。

1.2 標本采集 所有標本均取自開放性骨折創面的分泌物，在嚴格無菌條件下利用無菌棉拭子采集創面的分泌物，置入無菌試管內并及時送檢。

1.3 儀器與試劑 VITEK 2全自動微生物分析儀、細菌鑒定卡和藥敏卡由法國生物梅里埃公司生產，藥敏試驗紙片為英國OXOID公司產品，MH瓊脂平板(Mueller-Hinton agar)和血瓊脂平板為鄭州安圖生物工程股份有限公司產品。

1.4 試驗方法 按照《全國臨床檢驗操作規程》進行病原菌培養，采用VITEK 2全自動微生物分析系統進行菌落鑒定和藥敏實驗，部分藥敏試驗采用K-B紙片擴散法進行。

1.5 質控菌株 質控菌株為銅綠假單胞菌(ATCC27853)、大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)，均購于衛生部臨床檢驗中心。

1.6 統計分析 采用WHONET軟件進行統計學分析，計算構成比，結果以百分率表示(%)。

2 結 果

2.1 不同性別患者細菌培養情況 295例開放性骨折術后深部感染患者中，257份標本培養出病原菌，男性患者陽性率為84.49%，女性患者陽性率為91.67%(見表1)。

表1 不同性別患者開放性骨折術后創面感染細菌培養陽性情況

2.2 不同年齡患者細菌培養情況 患者年齡為14～79歲，其中20～40歲組、40～60歲組患者較多，分別占37.97%、35.25%；各年齡段患者的病原菌培養陽性率分別為82.69%、90.18%、87.50%、81.48%(見表2)。

表2 不同年齡段患者開放性骨折術后創面感染細菌培養陽性情況

2.3 病原菌分布 295例開放性骨折分泌物標本，257例培養陽性，陽性率為87.12%；38例細菌培養陰性，占12.88%。257例陽性標本中共分離出病原菌345株，其中178例標本分離出1種病原菌，占所有陽性標本的69.26%；70例標本分離出2種病原菌，占所有陽性標本的27.24%；9例標本分離出3種病原菌，占所有陽性標本的3.50%。所有病原菌中，革蘭陰性菌218株，占63.19%，其中最常見的致病菌是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌；革蘭陽性菌112株，占32.46%，其中最常見的是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌；真菌15株，占4.35%(見表3)。

表3 開放性骨折術后創面感染病原菌分布及構成

2.4 主要病原菌的藥敏結果 檢出病原菌中革蘭陽性細菌對青霉素普遍耐藥，耐藥率達96%以上；紅霉素耐藥也較高，均在73%左右；萬古霉素耐藥率最低，未見耐藥菌株出現。金黃色葡萄球菌對利奈唑烷也很敏感，其次是替加環素和喹努普汀/達福普汀，耐藥率均為5.26%，對環丙沙星、克林霉素、左氧氟沙星、苯唑西林、莫西沙星的耐藥率均>50%。表皮葡萄球菌對替加環素和喹努普汀/達福普汀均敏感，其次是利福平和利奈唑烷，耐藥率均為6.90%，對環丙沙星、苯唑西林耐藥率均在60%左右(見表4)。檢出病原菌中革蘭陰性細菌對常用抗生素藥物敏感性最高的是亞胺培南、美洛培南類，最低的是氨芐西林。主要的四種革蘭陰性菌對碳青霉烯類的抗生素如亞胺培南及美洛培南均表現出明顯的敏感性，銅綠假單胞菌對其耐藥率均為為3.78%，大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對其的耐藥率均為0，肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率均為0，對美羅培南的耐藥率為5.13%(見表5)。

表4 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的藥敏結果

3 討 論

開放性與閉合性骨折的差異是覆蓋于骨折部位的皮膚或黏膜組織損傷破裂，骨折處與外界相通[3]。Gustilo等[4]報道開放性骨折創面在來院時至少70%有細菌感染，已污染的傷口給骨折術后帶來了較高的感染風險。近年由于抗菌藥物的濫用以及腎上腺糖皮質激素、免疫抑制劑等的廣泛應用，致使耐藥菌株不斷增多，使抗菌藥物的抗菌效果也大打折扣[5-6]。一旦開放性骨折患者感染遷延不愈將導致慢性創傷性骨髓炎發生，不但會加重治療難度，同時還會帶給患者更大的痛苦以及更沉重的經濟負擔。因此，如何積極預防及有效控制傷口感染是開放性骨折治療的基礎，對開放性骨折術后感染患者的病原菌及耐藥情況進行監測具有重大意義。

本組中295例開放性骨折術后感染患者，男187例，女108例，男性比例遠高于女性，可能與本研究中男性患者往往是高能量暴力導致的損傷有關，骨與軟組織損傷更為嚴重，導致了更高的感染發生率[7]。本研究中開放性骨折術后感染患者40歲以上患者占44.40%，占有較高的比例。在王洽君等[8]研究中開放性骨折患者術后感染中40歲以上人群感染概率是40歲以下人群的2倍，其認為年齡>40歲是開放性骨折術后感染的獨立危險因素，主要是由于40歲以上人群相比年輕患者對手術的耐受以及機體的抵抗力均有下降。

表5 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的藥敏結果

開放性骨折術后創面一旦發生感染，其分泌物中往往可分離出多種病原菌，大多數研究[5，9-10]認為開放性骨折術后創面感染的致病菌是在醫院內獲得的。本研究中，開放性骨折術后創面感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，其次是革蘭陽性菌，最低的是真菌。革蘭陰性菌以大腸埃希菌的檢出率最高，其次是銅綠假單胞菌，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌的檢出率最高，其次是表皮葡萄球菌，結果和文獻報道相符[11]。由于受到醫院環境的特殊影響，開放性骨折的創面在入院后不斷受到以革蘭陰性菌為主的細菌污染[5]，這些細菌廣泛存在于急診室、病房、手術室的地面和物品以及空氣中，細菌、患者與醫院環境的相互作用使得細菌通過接觸或空氣造成對創面的污染，而且此類病原菌近年來具有越來越高的耐藥性，從而大大增加開放性骨折術后創面感染的概率，其中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌是醫院內感染中最易引起開放性骨折創面感染的主要要致病菌[12]。在本研究中，凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率也偏高，而文獻顯示該病原菌的致病能力并不強[13]，考慮除了與患者創傷后導致的機體免疫力下降和醫源性因素有關外，還和地區不同有關。因為抗菌藥物的使用情況在不同地區存在差異，從而導致開放性骨折術后創面感染的細菌學特點以及抗菌藥物的耐藥情況也呈現出明顯的地域性差異[14]。在本研究檢出細菌的257例標本中，其中有79例檢出2種及2種以上的病原菌，占檢出陽性標本的30.74%，這表明創面交叉性感染的比例較高，具有多重性細菌感染的特點，這與開放性骨折患者病情復雜、探視人員較多、病房空氣污染，患者術后多為被動體位，創面換藥必須在病房進行有很大關系[15]。該特點應引起臨床醫護人員的高度警惕，因為不恰當的經驗使用抗菌藥物可迅速導致耐藥菌株的形成[16]，對多重感染患者必須嚴格根據細菌培養藥敏結果，及時調整抗生素的使用，掌握個體化用藥的原則，防止多重耐藥菌的出現。

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應用以及大量不合理使用的存在，外加抗生素使用過程中對細菌的選擇作用和致病菌群自身的不斷變異，使得細菌耐藥情況愈發嚴重，極大增加了徹底根治感染的難度[17]。在本文研究中，對分離出的345株病原菌進行各類抗菌藥物的藥敏試驗，結果顯示革蘭陽性菌耐藥率最低的藥物為萬古霉素菌株，耐藥率均為0，無耐藥菌株出現；革蘭陰性菌耐藥率最低的藥物為亞胺培南，僅有少數銅綠假單胞菌株對其耐藥，耐藥率為3.78%。病原菌對上述兩種藥物的敏感性較高，可作為臨床首選藥物進行抗感染治療。但需要引起廣大醫務人員注意的是，本研究中有2例銅綠假單胞菌株對亞胺培南、美羅培南產生了耐藥性，由于在臨床感染治療中，碳青霉烯類藥物是治療革蘭陰性菌感染最強效的藥物之一，一旦發生耐碳青霉烯類藥物的病原菌感染，臨床治療將會面臨極大困難，進而嚴重影響治療效果，因此醫院感染監管部門需給予高度重視[18]。在本研究中，導致感染的病原菌對常見抗菌藥物青霉素、阿莫西林的耐藥率較高，與文獻的報道是一致的[19-20]，因此此類藥物不宜作為治療開放性骨折感染的首選藥物。鑒于開放性骨折感染細菌譜特點及耐藥情況，筆者認為，在細菌培養回報前可以大劑量應用抗菌譜廣的抗菌藥物進行治療，在藥敏結果回報后再根據結果進行及時調整。值得廣大臨床醫師注意的是，由于抗菌藥物使用時對細菌的選擇作用，在使用抗菌藥物的治療過程中應多次進行藥敏試驗，根據細菌耐藥性的變化情況及時調整抗菌藥物的使用，以獲得最佳的抗菌效果。在本文研究中，真菌檢出率雖然僅為4.35%，但臨床醫護人員依然應該高度警惕真菌引起的開放性骨折術后創面感染。

本研究也存在不足之處：a)本研究僅收集了昆明醫科大學第一附屬醫院的開放性骨折術后創面感染患者的病原菌數據，未收集昆明地區其他幾所大型三甲醫院的開放性骨折術后患者感染的病原菌數據，導致本研究的樣本量偏小，代表性下降，若能進行多中心之間合作、增大研究樣本量并進行相應大數據比較和統計分析將會大大提高本研究的可信度。b)本研究中細菌培養結果均采用的是分泌物細菌培養，未使用組織細菌培養，組織細菌培養的靈敏度更高，由此可能導致本研究中部分病例細菌培養出現假陰性。c)未深入分析不同的感染部位的病原菌來源及分布。

開放性骨折術后發生創面感染的風險較高，一旦出現創面感染，則會大大增加治療的成本和難度，給患者帶來沉重的經濟負擔。臨床上防止開放性骨折術后創面感染的重要方法主要是進行有效預防，其中預防感染的關鍵是對創面進行徹底地清創并穩定固定骨折以及預防性使用抗生素[21]。此外，應嚴格控制好醫院內感染，加強醫護人員手部和病房的消毒，提高患者的衛生清潔狀況和加強患者營養，提高患者自身的機體免疫力。對于那些有感染跡象的患者應盡早進行細菌培養以及藥敏試驗，按照藥敏的結果合理選擇敏感抗生素，才能使感染得到有效的控制。