影響EUS-FNA的小胰腺癌診斷陽性率及術后并發癥發生的相關因素

李玉瓊 王偉 孫力祺 郭杰芳 金震東

早期發現和診斷瘤體直徑≤2 cm的小胰腺癌十分重要，尤其是無遠處轉移和局部浸潤的小胰腺癌，其手術后5年生存率明顯高于瘤體>2 cm的胰腺癌[1-2]。內鏡超聲(endoscopic ultrasound，EUS)可對胰腺進行近距離掃描從而較為清晰地顯示胰腺組織結構，在胰腺癌的早期診斷中發揮重要作用。有報道稱EUS對胰腺小病灶的顯示較CT更為優越[3]。同時，EUS引導下的細針穿刺活檢(EUS guided fine needle aspiration，EUS-FNA)可以獲得胰腺癌的細胞學診斷[4]。但有學者發現EUS-FNA對小胰腺癌的診斷敏感性和準確性均較大胰腺癌明顯下降[5]。本研究回顧性分析影響EUS-FNA診斷小胰腺癌及穿刺術后并發癥的相關因素，探討是否需要改進小胰腺癌穿刺的流程。

資料與方法

一、一般資料

收集2008年2月至2015年1月間上海長海醫院51例接受EUS-FNA細胞學檢查的小胰腺癌患者的臨床資料。記錄患者的年齡、性別、瘤體直徑、病灶部位、是否伴有胰管擴張以及穿刺針數、提插次數、負壓大小、穿刺或手術病理資料、隨訪資料。

二、穿刺操作方法

患者均在鎮靜麻醉或靜脈麻醉下進行穿刺操作。采用線性超聲內鏡(日本Fujinon、Olympus、Pentax公司)進行掃查，穿刺針(美國Cook及日本Olympus公司)分別為19T、22G、25G。胰頭頸部病灶采用經十二指腸穿刺，胰體尾部病灶采用經胃穿刺，穿刺路徑要避開血管。根據瘤體部位、穿刺難易程度以及病灶質地穿刺1～3針數，每針提插次數5、10或20次，不采用負壓或采用5、10或20 ml負壓。

三、穿刺物陽性標準及確診標準

穿刺物快速送細胞學、液基細胞學檢查，如組織量足夠可送免疫組織化學檢查。3種檢查結果中有1個陽性(找到異型細胞、可疑癌細胞、癌細胞)即認定為穿刺陽性。

符合以下標準之一即確診為胰腺癌：(1)手術切除標本術后病理檢查提示為胰腺癌；(2)穿刺陽性；(3)經CT、MRI、EUS隨訪提示病灶進展或因此死亡。

四、統計學處理

結 果

一、穿刺陽性影響因素的單因素logistic回歸分析

51例小胰腺癌患者中穿刺陽性30例，穿刺陰性21例。穿刺陽性組患者男性17例，女性13例，平均年齡(64±9)歲，伴胰管擴張12例，病灶位于胰頭14例、胰體12例、胰尾4例。穿刺陰性組患者男性15例，女性6例，平均年齡(61±14)歲，伴胰管擴張10例，病灶位于胰頭13例、胰體4例、胰尾4例。兩組患者臨床資料差異均無統計學意義(P值分別為0.283、0.400、0.589、0.283)。

30例穿刺陽性患者中12例穿刺1針，10例穿刺2針，8例穿刺3針；穿刺過程中最少提插5次，最多75次，平均(27±18)次；3例未使用負壓穿刺，17例使用10 ml負壓穿刺，10例使用20 ml負壓穿刺。21例穿刺陰性組患者中6例穿刺1針，10例穿刺2針，5例穿刺3針；穿刺過程中最少提插10次，最多45次，平均(24±11)次；7例使用10 ml負壓穿刺，14例使用20 ml負壓穿刺。兩組患者的穿刺針數及每針提插次數的差異均無統計學意義(P值分別為0.566、0.537)，但使用10 ml負壓穿刺的陽性率顯著高于使用20 ml負壓穿刺的陽性率，兩組間的差異有統計學意義(χ2=7.176，P=0.028)。

二、穿刺陽性影響因素的多因素logistic回歸分析

將上述P值<0.3的因素(性別、病灶部位、穿刺負壓)納入多因素logistic回歸分析，采用10 ml負壓更容易獲得穿刺陽性，而性別、病灶部位對于穿刺陽性結果影響不顯著(表1)。

表1 小胰腺癌EUS-FNA穿刺陽性相關因素的多因素logistic回歸分析

三、小胰腺癌EUS-FNA的術后并發癥

51例小胰腺癌患者中穿刺術后出現腹痛1例、感染2例、胰腺炎1例，未出現消化道穿孔、大出血和胰瘺等嚴重并發癥。出現術后并發癥4例患者中2例穿刺2針，2例穿刺3針，每針提插次數平均為30次，高于未發生術后并發癥的47例患者的平均每針提插次數(12次)，差異有統計學意義(P=0.034)。

討 論

Chen等[6]報道，EUS-FNA對于胰腺占位診斷的敏感性為92%，特異性為96%。但對<2 cm胰腺占位的診斷敏感性和準確性顯著降低。Sahai等[7]報道152例共162次EUS-FNA穿刺的胰腺占位患者，穿刺成功150次(93%)，獲得足夠細胞量138例(85%)。在失敗的12次穿刺中有10次(83%)為病灶<2 cm，在12例未獲得足夠細胞量的穿刺中有11例(92%)為病灶<2 cm。Siddiqui等[8]報道，EUS-FNA的敏感性在<1 cm病灶中為40%，在1～2 cm病灶中為76%，EUS-FNA的準確性從病灶<1 cm的47%上升到病灶>4 cm的88%，經過多因素分析提示穿刺敏感性與病灶大小密切相關(P<0.001)。

胰腺癌周圍通常被炎性組織及纖維化組織所包繞，從而使得病灶硬化，穿刺進針困難；同時，穿刺小胰腺癌時穿刺針進入瘤體后也會因缺少空間而使提插操作變得困難，這些限制可能是EUS-FNA穿刺小胰腺癌診斷敏感性及準確性較低的原因[9]。為提高穿刺小胰腺癌診斷率，Fabbri等[10]推薦使用22G穿刺針，可分別將敏感性及準確性提高至80%及82%。本研究51例患者中48例采用22G穿刺，故未再進一步分析其對于穿刺陽性率的影響。

穿刺針數對胰腺癌穿刺陽性率的影響在國際上尚有爭議。過去認為在可能的情況下應該盡可能多穿刺從而獲得足夠的組織標本。然而最近有一些研究發現，在多數情況下第一針穿刺就足以建立陽性診斷，更多的穿刺針數是不必要的，反而會引發更多的并發癥。Uehara等[11]報道，對于胰頭部<15 mm的病灶3針穿刺最合適(敏感性93%)，對于胰體尾部的病灶2針穿刺最合適(敏感性95%)，但該研究樣本量較小。本研究結果顯示，較多的穿刺針數及提插次數未能明顯提高穿刺陽性率，反而增加術后并發癥的發生率，這可能是較多的穿刺針數會增加正常胰腺組織的損傷，且獲取了更多的血液和纖維組織，從而影響小胰腺癌的穿刺陽性率。

在穿刺時應用負壓為最簡單和容易影響穿刺結果的技術，只需要注射器和延長管就能提供，但是否應用負壓仍有爭議。Puri等[12]報道，應用負壓相對于不應用負壓診斷胰腺實性腫瘤的準確性并無明顯差異，應用負壓反而會增加血液的吸取。Wallce等[13]也報道，應用負壓對于EUS-FNA穿刺淋巴結的陽性率沒有幫助，但上述兩個研究關注點均在細胞學診斷的陽性率。Kudo等[14]報道的多中心隨機前瞻性對照研究結果提示，應用負壓可以在更多的患者中獲取足夠的組織量從而進行免疫組織化學的檢查(90%比72%)，所以適當的應用負壓仍然是有價值的。近年來緩慢增壓技術在臨床得到了應用，Chen等[15]及Wang等[16]均應用了該技術，負壓穿刺對于胰腺實性占位的診斷準確性和敏感性均高于無負壓穿刺，但未報道對小胰腺癌穿刺的影響。本研究綜合快速細胞學、液基細胞學、免疫組織化學等穿刺物檢查結果，得出適當應用負壓(10 ml)有助于提高小胰腺癌穿刺陽性率的結論。

小胰腺癌一般不伴有局部進展及遠處轉移，首選治療應當是手術切除。對于不愿意手術或不能耐受手術的患者行EUS-FNA獲取病理檢查結果以指導下一步的放療或化療是標準的胰腺癌診治流程，然而一旦穿刺結果為假陰性，臨床決策往往陷于困境，故對需要穿刺的小胰腺癌患者選擇較為重要。預期穿刺陽性率低的患者應當積極推薦手術治療。本研究通過兩組對比分析顯示，老年女性、病灶位于胰頭體以及伴有胰管擴張的患者更容易獲得穿刺陽性結果，但證據并不強。

本研究有以下幾點不足：(1)樣本量較少，可能造成統計學偏倚較多；(2)缺乏對照組；(3)單中心回顧性研究。對此需要多中心、大樣本、前瞻性對照性研究。