腹腔鏡下十二指腸斜形側側吻合術治療新生兒環狀胰腺

李炳 陳為兵 夏順寧 杜永春 王挺 王曉敏 姜寶飛

環狀胰腺是胰腺組織在十二指腸降部呈環狀或鉗狀壓迫致其梗阻的一種先天性消化道畸形，發病率為1/6 000，約占十二指腸梗阻性疾病的10%～30%，病因尚未清楚[1-2]。以往對該病均采取腹腔鏡探查手術，明確診斷后采用十二指腸菱形吻合術進行治療[3-4]。本研究對6例先天性環狀胰腺新生患兒采用十二指腸斜形側側吻合術，取得了較好的療效，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2015年1月至2017年5月間江蘇省淮安市婦女兒童醫院行腹腔鏡下十二指腸斜形側側吻合術治療的6例先天性環狀胰腺的新生患兒臨床資料，其中男性4例，女性2例，年齡1～4 d，平均2 d。手術時體重2.5～3.5 kg，平均3.1 kg。患兒均在出生后1～4 d內出現膽汁性嘔吐，上腹部脹氣，其中4例在母孕期通過彩超篩查提示十二指腸梗阻，6例術前彩超均有十二指腸第1、2段擴張,胸腹聯合位平片顯示上腹部典型雙泡征，上消化道鋇餐提示十二指腸梗阻，3例下消化道造影提示回盲部高位梗阻。出生后通過腹腔鏡手術探查均為先天性環狀胰腺，其中合并先天性腸旋轉不良3例、梅克爾憩室1例、先天性心臟病1例、2l-三體綜合征1例。

二、腹腔鏡下十二指腸簡化斜形側側吻合術

所有患兒均采用仰臥、輕度頭高足低位，氣管內插管靜脈復合麻醉，顯示器放置于患兒頭側。臍部正中縱切口5 mm，開放式置入5 mm Trocar導入腹腔鏡，氣腹壓力控制在5～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。手術采用四孔法，右上腹、右下腹、左上腹部再各放置3 mm Trocar。在劍突下經腹壁將3-0絲線縫入腹腔，線尾留在腹壁外。縫線繞過肝圓韌帶，經右上腹肋緣下出針，牽拉縫線抬起肝臟，充分暴露十二指腸。3例患兒腹腔鏡見十二指腸擴張，游離十二指腸至降部見環狀胰腺，充分游離遠端十二指腸后，在胰腺上緣約0.5 cm處斜形切開十二指腸近端，切口左下方延伸至長約2 cm，遠端距離胰腺約1 cm處縱向切開十二指腸，自劍突下縫入5-0可吸收縫合線(PDS線)，將近端十二指腸切口右側端與遠端十二指腸切口上端全層縫合，出針后將針從右上腹部縫出腹壁外，牽引縫線兩端懸吊十二指腸，使兩端十二指腸切口平行排列(圖1)。再取一段5-0 PDS線，長約10 cm，經Tracer放入腹腔，從右側開始至左側全層連續縫合法吻合十二指腸后壁，打結后線結位于腸管內(圖2)。再次放置5-0 PDS線10 cm入腹腔，連續縫合法吻合十二指腸前壁，打結后線結位于腸外(圖3)。最后將十二指腸的懸吊線再進行打結，完成十二指腸斜形側側吻合術(圖4)。3例患兒腹腔鏡探查見十二指腸擴張，回盲部高位，Ladd韌帶及小腸扭轉，但腸管血運好。逆時針方向解除腸扭轉后，分離Ladd韌帶(圖5)，分離回盲部與右側腹壁的連接，將結腸放置到腹腔左側。完成Ladd手術后見十二指腸降部環狀胰腺壓迫，充分游離十二指腸周圍的粘連，同樣切開十二指腸的遠端及近端，然后行遠近端十二指腸斜形側側吻合術。最后經左上腹部Trocar孔體外切除闌尾。1例患兒在十二指腸第3段見異位胰腺，直徑約1 cm，但未行切除。1例合并梅克爾憩室，稍擴大臍部切口至1.5 cm，將病變腸管提至腹壁外進行憩室契型切除吻合術。

三、手術后處理

術后給予吸氧，心電監護密切觀察患兒生命體征，置恒溫箱保溫防止新生兒硬腫癥的發生，抗生素預防感染，營養支持及對癥治療。術后繼續放置鼻胃管進行持續胃腸減壓，待鼻胃管引流液明顯減少且顏色變清亮后拔除鼻胃管，試喂少量糖水，如無嘔吐可改為母乳喂養，術后5～8 d逐漸過渡至正常喂養。

圖1 遠端十二指腸縱向切開，近端斜形切開，吻合口右側端懸吊，將兩切口平行排列

圖2 5-0 PDS線連續縫合法吻合十二指腸后壁

圖3 5-0 PDS線連續縫合法吻合十二指腸前壁

圖4 完成十二指腸斜形側側吻合，十二指腸遠端見異位胰腺

圖5 分離Ladd韌帶，顯露環狀胰腺

結 果

6例均經腹腔鏡探查后確定環狀胰腺，遂行腹腔鏡下十二指腸側側吻合術治療。其中3例環狀胰腺合并先天性腸旋轉不良，同時在腹腔鏡下行Ladd手術。手術時間70～120 min，平均98 min 。術中出血3～10 ml，無需在術中和術后輸血。術后3～7 d(平均4.5 d)進流質飲食，無腹脹嘔吐，7～14 d(平均9 d)出院。患兒術后臍部正常，無明顯瘢痕。本組無手術死亡，無中轉開腹，術后無吻合口瘺及吻合口狹窄等并發癥。6例獲得隨訪1～30個月(平均13 個月)，癥狀消失，營養狀態及生長發育良好，腸功能恢復佳，正常排便，無切口感染，無腸粘連、腸梗阻，療效滿意。

討 論

以往對先天性環狀胰腺采用開放式十二指腸菱形吻合術，超過90%的患兒取得了較好的臨床效果，死亡率較低，且死亡患兒常伴有其他的先天性畸形[5-6]。隨著腹腔鏡技術的廣泛開展，以及鏡下分離、結扎、縫合技術的逐漸成熟，該技術也被用于診治先天性十二指腸梗阻[7]。Chung等[8]及Spilde等[9]對開放手術和腹腔鏡手術治療小兒十二指腸梗阻的療效進行對比，認為腹腔鏡手術不僅具有微創和美容的效果，且術后進食時間早、住院時間短。2002年Glüer等[10]首次報道腹腔鏡下十二指腸菱形吻合術治療環形胰腺。十二指腸菱形吻合術為近端十二指腸橫向切開，遠端十二指腸縱向切開，然后進行十二指腸菱形吻合術。但該術式十二指腸切口相對較小，吻合相對較難，術后可能導致吻合口狹窄及腸功能恢復較慢，且可能導致吻合口張力較高，影響吻合口愈合，增加吻合口瘺發生的可能。有作者[7,11-12]提出經腹壁縫合懸吊肝圓韌帶充分暴露十二指腸利于十二指腸吻合的順利完成。

本研究在十二指腸側側吻合和菱形吻合的基礎上進行改良，首創十二指腸斜形側側吻合術。在操作中首先通過經腹壁縫線懸吊肝圓韌帶暴露十二指腸，擴大腹部空間，減少損傷其他臟器的機會。由于近端十二指腸擴張明顯，所以近端十二指腸斜形切開并向左下方斜形延伸很容易達到15～20 mm，可形成一個較大的十二指腸側側吻合口。通過斜形吻合口第一針的懸吊牽引，使近端和遠端十二指腸切口平行排列，十二指腸斜形側側吻合變得更加容易，克服了吻合口較小或者吻合口張力過高的缺點[13]，有利于十二指腸功能的早期恢復，減少了吻合口瘺和吻合口狹窄的機會。此外，采用5-0 PDS線漿肌層連續內翻吻合有利于吻合口的愈合，也減少吻合口瘺發生的機會。

本研究在進行腹腔鏡環狀胰腺合并腸旋轉不良的手術時，在分離Ladd韌帶后經腹壁進針縫合膽囊底部的結締組織，再經腹壁穿出，通過抬高膽囊，從而進一步抬高肝臟，進一步擴大手術操作空間。采用四孔法，充分暴露患兒腹腔，進一步增加了手術的安全性，減少了手術中損傷十二指腸及其他腹腔臟器的機會。

腹腔鏡十二指腸吻合術的常見并發癥是吻合口瘺和吻合口狹窄。本組患兒均在腹腔鏡下完成十二指腸斜形側側吻合術，手術順利，無1例出現手術并發癥，證明該術式治療十二指腸梗阻是安全可行的，值得在臨床推廣。

在病例的選擇上，筆者認為患兒的體重應>1.7 kg，無其他嚴重畸形及肺部并發癥，足月能夠耐受氣腹者為佳[14]。由于患兒腹腔容積較小，且腸管擴張，所以從臍部開放式切口放置第一個Trocar較為安全，可避免腹腔穿刺導致腹腔臟器的人為損傷。術前胃腸減壓、保留導尿等有利于擴大腹腔操作空間。合并嚴重畸形和肺部并發癥、早產兒和低體重兒則應選擇開放手術。Son等[13]認為，十二指腸閉鎖或環狀胰腺合并其他消化道畸形為手術禁忌證。本組中3例為環狀胰腺合并腸旋轉不良，同時行Ladd手術和十二指腸側側吻合術，手術均順利完成，說明如果患兒無嚴重心肺并發癥，十二指腸閉鎖或環狀胰腺合并腸旋轉不良也可在腹腔鏡下安全完成手術。