柴胡疏肝散合瓜蔞半夏湯加減方聯合黛力新治療冠心病合并抑郁焦慮療效觀察

劉會紅,李蓮英

(北京市懷柔區中醫醫院,北京 101400)

冠心病患者抑郁焦慮發生率是一般人群的3倍，40%～70%冠心病患者伴有不同程度焦慮、抑郁情緒，不僅影響患者生理、心理健康，甚至降低治療依從性，加重病情[1]。隨著生物-心理-社會醫學模式不斷發展，臨床越來越重視心理因素與各類疾病的關系，尤其是與心腦血管疾病的關系。祖國醫學認為冠心病屬于“胸痹”范疇，不良情緒始于情志失調引起肝失疏泄，胸痹患者焦慮抑郁障礙屬于肝郁氣滯證。近年來，中醫對胸痹合并焦慮、抑郁障礙病因病機、治療方法研究不斷深入，中醫治療臨床價值得到了肯定。2015年9月—2016年9月，筆者觀察了柴胡疏肝散合瓜蔞半夏湯加減方聯合黛力新治療冠心病合并抑郁焦慮的臨床效果，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院上述時期收治的冠心病合并抑郁焦慮患者84例，西醫診斷標準參考《臨床冠心病診斷與治療指南》[2]中冠心病診斷標準：臨床表現為不同程度的胸痛、心悸、乏力、惡心嘔吐等；冠狀動脈造影顯示管腔狹窄≥50%，確診為冠心病。中醫診斷標準參考《中醫內科病證診斷療效標準》[3]中對冠心病合并抑郁、焦慮規定，辨證為胸痹肝郁氣滯證：主癥見胸悶，胸痛時作；次癥見情緒不穩，抑郁不暢，胸脅脹悶；苔薄白，脈弦細。年齡42～75歲，焦慮自評量表(SAS)評分[4]>50分，抑郁自評量表(SDS)評分>53分，認知功能正常，具有一定的溝通能力，自愿簽署《知情同意書》。排除肝腎功能嚴重不全、造血系統疾病、并發腦血管疾病者，嚴重心律失常者，精神異常、惡性腫瘤者，妊娠期、哺乳期婦女，存在嚴重自殺行為傾向者，伴有幻覺、妄想癥狀者，出現嚴重不良事件者，臨床資料不完善者。將患者隨機分為2組：觀察組42例，男25例，女17例；年齡43～74(59.17±3.41)歲；冠心病病程2～14(7.22±3.54)年。觀察組42例，男24例，女18例；年齡44～75(59.20±3.42)歲；冠心病病程2～15(7.24±3.53)年。2組年齡、性別、病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組給予單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H10940039)口服，20 mg/次，1次/d；黛力新片(丹麥靈北制藥有限公司，進口藥品注冊證號：H20130126)15 mg睡前口服，1次/d。觀察組給予柴胡疏肝散合瓜蔞半夏湯加減方聯合黛力新(給藥方法同對照組)治療。柴胡疏肝散組方：柴胡、陳皮各15 g，川芎、枳殼、白芍各10 g，炙甘草5 g；瓜蔞半夏湯組方：瓜蔞20 g，薤白15 g，半夏、延胡索、香附、郁金各10 g。隨證加減，大便干結、舌苔黃膩者加麻子仁10 g、黃芩6 g；腹脹、乏力者加黃芪20 g、枳實10 g；疼痛甚者加降香12 g。水煎，每日1劑，早晚溫服。2組均持續給藥4周。

1.3觀察指標 ①在治療前、治療結束后，應用SAS、SDS量表評估患者焦慮、抑郁情緒，采用1～4級評分法，分值越高，表明焦慮、抑郁情緒越嚴重。②臨床療效。中醫證候評分分為主癥和次癥：主癥0～6分，次癥0～3分，分值越高，表明癥狀越嚴重。療效評定標準參考《中醫內科病證診斷療效標準》[3]，顯效：中醫證候積分減少2/3以上；有效：中醫證候積分減少1/3以上；無效：中醫證候積分減少<1/3。將顯效、有效歸為總有效中。③在治療前、治療結束后，采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。④應用世界衛生組織生活質量評定量表簡表(WHOQOL-BREF)[4]評估患者生活質量，包括生理、心理、社會、環境領域，分值越高，表明生活質量越好。

2 結 果

2.12組治療前后SDS、SAS評分比較 治療前2組SDS、SAS評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療結束后2組SDS、SAS評分均明顯降低(P均<0.05)，觀察組評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后SDS、SAS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較 治療前2組IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療結束后2組IL-6、TNF-α、hs-CRP均明顯降低(P均<0.05)，觀察組IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后生活質量評估比較 2組治療前生活質量評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組患者生活質量評分均顯著升高(P均<0.05)，觀察組患者評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后IL-6、TNF-α、hs-CRP比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后生活質量評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

在冠心病發生發展過程中，焦慮、抑郁情緒發生率較高，不僅降低患者治療依從性，影響康復過程，還會增加長期死亡率。余道友等[5]研究結果顯示，冠心病患者焦慮發生率26.8%，抑郁發生率32.9%，焦慮抑郁發生率14.6%。焦慮、抑郁等負面情緒會刺激機體交感神經興奮，引起病理生理變化，造成心肌缺氧、缺血，間接引起心律失常、心力衰竭、心肌梗死等并發癥，危及患者生命安全。現代醫學認為，冠心病會誘發焦慮、抑郁癥狀，焦慮抑郁情緒可加重冠心病，兩者相互影響[6]。盡管目前流行病學資料顯示負面情緒與冠心病之間存在關聯性，但相互作用機制尚未完全清楚。長期處于負面狀態下，身體會分泌大量皮質醇、腎上腺素等壓力激素，誘發高血糖、膽固醇血癥，增加心絞痛、心肌梗死等冠心病癥狀。負面心理促使炎性細胞釋放IL-6、TNF-α，黏附在血管內皮細胞中，激活巨噬細胞分泌金屬蛋白酶，引起斑塊不穩定；炎性細胞因子大量堆積會破壞血管內皮細胞結構，引起冠狀動脈痙攣，導致斑塊破裂[7]。IL-6可調節肝臟產生CRP。江莉等[8]研究顯示，冠心病合并抑郁癥患者中IL-6、TNF-α、hs-CRP水平明顯增高，增加冠心病合并抑郁癥發生率。炎癥因子能激活HTPA軸，合并負面情緒患者HTPA軸功能亢進，交感神經活動升高，迷走神經功能降低，血壓波動異常，降低心率變異性，導致心血管疾病發生。目前臨床對于冠心病合并焦慮抑郁患者，以藥物為主，西醫采用抗凝、擴冠、抗血小板、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑進行冠心病治療，同時采用抗抑郁、抗焦慮藥物治療。研究顯示，鹽酸曲舍林及米氮平可有效改善冠心病及冠心病支架術后伴焦慮抑郁患者的負面情緒。

歷代醫學家對冠心病有所論述，《靈樞·厥病篇》描述“痛心痛甚者，脾心痛也”。《金匱要略》中將冠心病正式定義為“胸痹”。根據病因病機、臨床證候及涉及臟腑，冠心病合并抑郁焦慮歸為“胸痹”“肝氣郁滯證”范疇，與肝氣不疏有關，七情所傷，情志不遂，肝氣郁結發病。肝失疏泄，氣機不暢，產生瘀血、痰濁，故氣機郁滯為抑郁焦慮的病理基礎[10]。《景岳全書》“情志之屬，唯心所統”，心與情志密切相關。臨床以疏肝理氣、調暢氣機為治療原則。劉永輝等[11]發現柴胡疏肝散可縮短原發性抑郁癥患者VEP、BAEP潛伏期，減輕抑郁癥狀。王充[12]研究表明，柴胡疏肝散治療功能性消化不良伴焦慮抑郁患者療效確切。柴胡疏肝散中柴胡疏肝解郁、升舉陽氣；香附疏肝理氣；陳皮理氣調中；川芎活血止痛、行氣開郁；白芍平抑肝陽，養血斂陰；枳殼利胸中氣、化痰消食；甘草益氣補中、調和諸藥。全方可達疏肝解郁、活血止痛的作用。現代藥理學研究表明[13]，柴胡所含的柴胡皂苷具有保護血管內膜的作用，同時鎮靜鎮痛，降低血漿膽固醇；白芍可擴張血管，增加心肌營養性血流量；枳殼可增加心肌收縮力，抑制血栓形成；川芎能改善心肌缺氧缺血狀況。瓜蔞半夏湯方中瓜蔞化痰散結、潤肺潤腸；半夏燥濕化痰、消痞散結；香附疏肝解郁、調經止痛；白芍柔肝止痛；延胡索活血化瘀、行氣止痛；郁金清心涼血、行氣解郁；薤白通陽散結、行氣導滯；全方達到行氣解郁、通陽散結的作用。現代藥理學表明[14]，瓜蔞半夏湯可調節血脂，降低血液黏滯度，改善血液流變學；舒張血管，改善心肌血供；改善缺血心肌左室舒張功能；降低動脈壁中硫酸軟骨素蛋白聚糖、硫酸皮膚素蛋白聚糖水平，減輕動脈粥樣硬化病變程度；縮小心肌梗死面積，緩解心肌受損程度。司金俠等[15]研究結果顯示，瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病不穩定型心絞痛效果明確，可提升患者生存質量。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，SDS、SAS評分、炎性因子水平、生活質量評分改善情況均優于對照組。表明柴胡疏肝散合瓜蔞半夏湯加減方聯合黛力新治療冠心病合并抑郁焦慮患者，有利于減輕患者負面情緒，降低炎癥因子水平，提高臨床治療有效率，改善生活質量，聯合用藥可達到疏肝解郁、通陽散結、行氣止痛之功效，具有重要的臨床應用價值。