溫陽通絡祛濁方治療非酒精性脂肪肝的療效及對肝脾CT值的影響

費亞軍，費 璇

(河北省唐山市中醫醫院，河北 唐山 063000)

非酒精性脂肪肝(NAFLD)是除外乙醇攝入過多和其他明確損肝原因的一組臨床代謝性綜合征，以肝臟脂肪蓄積和肝細胞彌漫性脂肪變性為特征[1]。西藥針對該病以調節脂質代謝、保護肝細胞的藥物為主，長期治療會加重肝臟脂解的負擔，部分患者脂肪肝病情無明顯緩解。中醫認為脂肪肝的發生與水液代謝障礙、痰濁內阻、日久瘀阻有關，其基本病機為痰濁內阻、瘀阻經脈[2]。治療以中草藥、針灸、拔罐為主，其效果穩定，長期治療不良事件的發生率低，在臨床中發揮重要作用[3]。現代研究顯示陽氣不足在脂肪肝的發生中有重要意義，通過溫陽通脈可以明顯降低患者脂肪肝的臨床指標[4]。筆者在臨床中應用溫陽通絡祛濁方治療非酒精性脂肪肝取得了較好的療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2016年1月—2017年1月在我院診治的非酒精性脂肪肝患者120例，西醫診斷符合2006年中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的《酒精性肝病和非酒精性肝病診療指南》[5]相關標準。中醫辨證參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]制訂脾虛痰阻證的診斷標準。主癥：乏力、腹脹、脅痛。次癥：神疲、形體肥胖，脅下痞塊，納呆，舌質淡、邊有齒痕、苔白，脈細。具備主癥3項加次癥2項，或者主癥2項加次癥3項即可診斷。患者年齡18～70歲，均簽署相關治療知情同意書并且愿意參加本研究。排除并發肝硬化、肝功能衰竭等病變者，過敏體質、對本研究所使用藥物過敏者，不能正確表達自己主訴者，患有精神疾病、嚴重神經官能癥不能合作者，合并有嚴重心、肝、腎、造血系統或神經系統疾病者，拒絕參與研究者。將患者隨機分為2組，每組60例。治療組男26例，女34例；年齡22～60(55.08±4.85)歲；高血脂癥35例，糖尿病15例，肥胖16例；ALT 60～180(97.78±7.05)IU/L；輕度脂肪肝15例，中度脂肪肝35例，重度脂肪肝10例；中醫癥狀總積分(25.67±2.58)分；B超情況積分(5.36±1.29)分。對照組男25例，女35例；年齡24～61(56.18±5.01)歲；高血脂癥34例，糖尿病16例，肥胖17例；ALT 58～175(96.34±6.98)IU/L；輕度脂肪肝12例，中度脂肪肝36例，重度脂肪肝12例；中醫癥狀總積分(24.87±2.49)分；B超情況積分(5.23±1.15)分。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1基礎治療 控制飲食(合理搭配糖、脂肪、蛋白質的比例)，適當運動(根據自身情況調整每組走路的步數)。

1.2.2對照組 在基礎治療上加用辛伐他汀片(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字H10970385)20 mg口服，每晚1次；水飛薊賓葡甲胺片(江蘇中興藥業有限公司，國藥準字H32026145)200 mg口服，每日3次；60 d為1個療程。

1.2.3治療組 在基礎治療上給予溫陽通絡祛濁方治療，組方：桂枝15 g、茯苓12 g、蒼術12 g、白術12 g、炙甘草5 g、澤瀉12 g、桔梗5 g、柴胡10 g、升麻5 g、姜黃18 g、羌活10 g、威靈仙9 g。中草藥由我院制劑室煎煮，每劑藥煎至2袋，每袋150 mL，口服，2次/d；60 d為1個療程。

1.3觀察指標

1.3.1中醫癥狀評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]標準對乏力、腹脹、脅痛、形體肥胖、神疲情況進行評分，根據癥狀的輕重分無、輕度、中度、重度，分別記0分、2分、4分、6分。

1.3.2生化指標 觀察治療前后血脂4項[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]及血清ALT的變化。

1.3.3物理檢查 參照《現代腹部超聲診斷學》[7]對脂肪肝的分類辦法，以肝臟B超檢查為主，結合臨床癥狀進行分級，依次計分為0分、2分、4分、6分。患者在治療前后各做1次上腹部CT檢查，主要觀察肝臟CT值、脾臟CT值和肝/脾CT值比值。

1.3.4臨床療效 參照《中藥新藥臨床指導原則(試行)》[6]相關標準制定療效評定標準。痊愈：肝功能、血脂恢復正常，中醫癥狀及B超情況總積分降低≥95%。顯效：肝功能、血脂正常或好轉，中醫癥狀及B超情況總積分降低≥75%但<95%。有效：肝功能、血脂有一項接近正常，中醫癥狀及B超情況總積分降低≥30%但<75%。無效：肝功能、血脂無明顯變化或惡化，中醫癥狀、B超情況總積分降低不足30%。

2 結 果

2.12組治療后中醫癥狀及B超情況積分比較治療后治療組乏力、腹脹、脅痛、形體肥胖、神疲癥狀積分及B超情況積分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C、ALT水平比較 治療后2組血清TC、TG、LDL-C、ALT水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，HDL-C水平均較治療前明顯升高(P均<0.05),且治療組以上各指標改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療后中醫癥狀及B超情況積分的比較分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后CT值比較 治療后2組肝CT值、肝/脾CT比值均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且治療組升高較對照組更顯著(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后血清TC、TG、LDL-C、HDL-C、ALT水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后CT值比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組臨床療效比較 治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

非酒精性脂肪肝是由遺傳-環境-代謝應激等多因素造成以肝實質細胞脂肪堆積為主要特征的疾病[8]。NAFLD 是高血脂、2 型糖尿病、高血壓、動脈硬化性、心血管疾病的高風險因素。研究發現游離脂肪酸介導的肝細胞過度脂性凋亡是導致脂肪肝的主要原因[9]。適宜的飲食和活動是治療NAFLD的基礎。目前西醫治療以降糖藥物、調脂藥物、維生素E、保肝藥物、己酮可可堿為主[10]。但是每種藥物不能兼顧NAFLD所有的發病機制，長期應用不良反應大，療效不肯定。目前對于該病以綜合治療為主，探索兼顧NAFLD所有癥狀及病機的治療方法是研究的重點。

非酒精性脂肪肝歸屬于中醫學“肝癖”病證范圍。現代研究認為非酒精性脂肪肝的基本病機為脾虛失運、痰瘀阻滯，其疾病之標為痰濁、瘀血阻礙氣機，影響水液代謝通路，與氣血搏結于肝[12]。其疾病之本為中氣不足，脾胃的升降樞紐作用失常導致水液代謝障礙，產生了病理產物。單純應用化痰飲、活血等方法只能暫時緩解病情，疾病易復發，在非酒精性脂肪肝的中醫藥治療中溫陽通絡至關重要。《金匱要略》云“病痰飲者，當以溫藥和之”。針對以上病機，筆者采用溫陽通絡祛濁方治療非酒精性脂肪肝取得了較好的療效，治療組臨床療效總有效率顯著高于對照組。

溫陽通絡祛濁方由桂枝、茯苓、蒼術、白術、炙甘草、澤瀉、桔梗、柴胡、升麻、姜黃、羌活、威靈仙組成。君藥為姜黃、茯苓，臣藥為蒼術、白術、澤瀉、桂枝、羌活，佐藥為炙甘草、桔梗、柴胡、升麻，使藥為威靈仙。姜黃具有化痰活血通絡之功效、茯苓有健脾利濕作用，兩者共同達到溫陽、通絡、祛濁的目的。現代研究顯示姜黃在調節血脂水平方面具有顯著作用，減少脂肪在肝臟中的堆積，同時還具有改善肝臟纖維化的作用[12]。茯苓提取物有改善NAFLD大鼠炎癥反應，調節脂肪和糖代謝，肝臟脂質代謝有改善和促進作用[13]。白術、澤瀉、桂枝和茯苓為五苓散主要藥物，五苓散為調節膀胱氣化功能、利水滲濕的主要方劑，可以直接清除自由基、降低脂質過氧化物水平、提高SOD活性、減少炎性細胞因子的產生，對受損的肝細胞具有保護作用[14]。桔梗、柴胡、升麻為傳統方劑升降散的主要藥物，配合五苓散生發胸中陽氣，利于發揮肺臟通調水道的作用。威靈仙為十二經脈引經藥，非酒精性脂肪肝為水液代謝障礙性疾病，影響十二經脈經氣的運行，通過威靈仙的引經通絡作用，共同達到恢復正常水液代謝。

綜上所述，溫陽通絡祛濁方中藥組成復雜，能兼顧非酒精性脂肪肝患者的病機特點，與單純西藥相比可以更好地改善患者臨床癥狀，在提高總體療效方面有顯著優勢；同時影響血脂4項、血清ALT水平。但本研究納入病例少，并進行遠期隨訪及作用機制探討，有待進行多中心、大樣本及相關實驗研究。