粒子植入聯(lián)合TACE治療肝癌合并門脈主干癌栓的護(hù)理探討

徐 陽， 孫巧琳， 趙 娜， 李曉蓉

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一［1］。一旦肝癌合并門靜脈癌栓形成，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移概率就會(huì)增加，患者的生存期及生活質(zhì)量明顯降低［2］。隨著治療技術(shù)的進(jìn)步，很多研究表明TACE和125I粒子的聯(lián)合治療比單純進(jìn)行TACE的腫瘤局部控制率高［3］。但聯(lián)合治療對患者術(shù)后不良反應(yīng)是否有增加以及護(hù)理內(nèi)容有無不同卻少見報(bào)道。本研究對125I粒子血管內(nèi)植入聯(lián)合TACE治療肝癌合并門脈主干癌栓的安全性進(jìn)行分析的同時(shí)，對患者的術(shù)后不良反應(yīng)和術(shù)后護(hù)理方法作一探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2015年1月至2016年12月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入放射科住院患者的臨床資料，經(jīng)病理或臨床確診的原發(fā)性肝癌合并門脈主干癌栓的患者共54例，行TACE和125I粒子植入術(shù)的28例為治療組，單純行傳統(tǒng)TACE治療的26例為對照組。收集并記錄患者的相關(guān)資料（見表1）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 治療方法

首先使用超聲或X線明確癌栓部位，實(shí)施局部麻醉；然后使用粒子針穿刺門脈主干癌栓病灶，引入粒子釋放裝置，逐顆放置，待粒子覆蓋病灶兩端超過1 cm時(shí)拔針。TACE治療采用Seldinger法經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，將5 F導(dǎo)管置入腹腔干，造影明確腫瘤大小、位置、數(shù)目、供血及染色情況，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}；沿導(dǎo)管緩慢注入碘化油10～20 mL，聯(lián)合表阿霉素40 mg混合乳劑進(jìn)行栓塞治療，充分分析門靜脈血流狀況。術(shù)后給予患者保肝、保胃、補(bǔ)液支持等治療。

表1 兩組患者一般資料 n（%）

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 TACE術(shù)后護(hù)理 對于兩組患者，均按TACE術(shù)后常規(guī)護(hù)理給予相同細(xì)致的觀察、監(jiān)護(hù)以及健康教育和對癥處理。

1.3.2 治療組放射性粒子植入的護(hù)理 術(shù)中護(hù)理，護(hù)士隨時(shí)巡回，詢問患者有無不適感，關(guān)注患者的生命體征變化。在經(jīng)皮穿刺門脈的操作環(huán)節(jié)重視患者主訴，了解腹部疼痛程度，依據(jù)患者病情遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，以防患者因穿刺局部疼痛導(dǎo)致體位改變而影響定位的精確性。保證輸液暢通，各類搶救物品呈備用狀態(tài)。對125I粒子進(jìn)行嚴(yán)格管理，粒子植入過程中清點(diǎn)粒子顆數(shù)，并與提供的數(shù)目相符。防止治療過程中粒子的丟失，預(yù)防放射性污染，確保粒子全部植入患者體內(nèi)。術(shù)后護(hù)理，在24 h內(nèi)特別關(guān)注患者的生命體征變化，腹部穿刺處敷料有無血性液體滲出以及患者有無因腹腔出血所致的急腹癥發(fā)生。對于肝區(qū)疼痛者排除嚴(yán)重腹腔出血后遵醫(yī)囑給予止痛治療。呼吸困難者給予氧氣吸入，觀察呼吸頻率和血氧飽和度。積極進(jìn)行心理護(hù)理和各種風(fēng)險(xiǎn)防范。術(shù)后按照放射性物質(zhì)近距離照射的放射防護(hù)要求安置患者，患者放射性粒子植入的腹部覆蓋鉛毯或鉛衣以遮擋射線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及療效評價(jià)

術(shù)后3個(gè)月、半年對所有患者行增強(qiáng)CT及MRI檢查，依據(jù)實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和不良事件評定標(biāo)準(zhǔn)對患者的治療效果和術(shù)后不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。采用統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS）17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，認(rèn)為P＜0.05有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01有顯著差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05無差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病灶客觀緩解率的比較

對所有患者術(shù)后半年進(jìn)行影像學(xué)檢查。結(jié)果顯示治療組患者肝內(nèi)及門脈主干病灶控制良好，其中肝內(nèi)病灶客觀緩解率為78.6%，對照組為53.8%，兩組間比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。門脈主干病灶的客觀緩解率治療組為92.9%，對照組為11.5%，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，P＜0.01。說明125I粒子聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌合并門脈主干癌栓的方法非常有效。

2.2 兩組患者治療后不良反應(yīng)的比較

依據(jù)不良事件（CTCAE）4.0版本的標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行整理和比較。患者主要不良反應(yīng)有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、皮下血腫、腹脹、白細(xì)胞下降、血紅蛋白下降、轉(zhuǎn)氨酶升高，大部分為1、2級，3級不良反應(yīng)較少，兩組患者均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。進(jìn)行數(shù)據(jù)整理（見表2）。兩組數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。說明125I粒子聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌合并門脈主干癌栓的方法未增加患者術(shù)后的不適和不良反應(yīng)。

表2 兩組患者治療后不良反應(yīng)的比較 n（%）

2.3 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查的比較

治療組和對照組患者術(shù)前1～3 d及術(shù)后2個(gè)月的血常規(guī)及肝功能狀況等實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常值范圍內(nèi)（見表3）。

表3

2.4 并發(fā)癥的比較

治療組1例術(shù)中穿刺門脈時(shí)有少量膽道出血，患者有腹痛，壓痛，無肌緊張。經(jīng)對癥處理，癥狀緩解，未引發(fā)其他并發(fā)癥。其余患者均無并發(fā)癥發(fā)生。說明125I粒子聯(lián)合TACE治療肝癌合并門脈主干癌栓的方法無特殊并發(fā)癥發(fā)生，治療技術(shù)比較安全。

3 討論

3.1 資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果對護(hù)理指導(dǎo)與觀察的意義

資料顯示，治療組的客觀緩解率優(yōu)于對照組，治療組術(shù)后不良反應(yīng)與對照組比較并未增加，并且兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常值范圍內(nèi)，說明125I粒子血管內(nèi)植入聯(lián)合TACE治療肝癌合并門脈主干癌栓的療效優(yōu)于單純化療栓塞治療。數(shù)據(jù)結(jié)果為介入護(hù)士術(shù)前護(hù)理宣教提供了科學(xué)的依據(jù)，客觀的提高了健康教育內(nèi)容的可信度，對于提高患者介入治療依從性以及解除患者心理壓力可起積極作用。同時(shí)，為建立護(hù)理專項(xiàng)觀察指標(biāo)提供依據(jù)。

3.2 預(yù)見性護(hù)理的必要性

文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)需要多次穿刺以改變粒子植入路線，存在損傷膽管及肝動(dòng)脈、門靜脈而造成膽瘺、假性動(dòng)脈瘤及增加穿刺道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［4］。如果直接穿刺門靜脈主干癌栓則可并發(fā)腹腔出血，植入的粒子可發(fā)送移位而造成輻射分布不均，使瘤體得不到充分有效輻射劑量。治療組1例術(shù)中穿刺門靜脈時(shí)，患者自訴腹痛，造影顯示有膽道少量出血。查體有壓痛、反跳痛、無肌緊張，立即給予止血藥。待股動(dòng)脈拆除壓迫止血器后給予患者半臥位，腹膜炎癥狀于48 h后緩解，全程生命體征平穩(wěn)，未引發(fā)其他并發(fā)癥。植入125I粒子若移位于腸系膜靜脈可發(fā)生放射性的損傷，靜脈血栓等并發(fā)癥。由此警示護(hù)士術(shù)中于穿刺門靜脈植入粒子時(shí)加強(qiáng)巡回，重視患者主訴，做好急救準(zhǔn)備。術(shù)后仍需加強(qiáng)腹部體征的觀察，如患者有腹痛不適等主訴，應(yīng)監(jiān)測生命體征，加強(qiáng)巡回，及時(shí)與醫(yī)師溝通。

3.3 125I粒子植入的安全性

文獻(xiàn)表明，125I粒子組織間種植治療腫瘤具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用治療肝癌等具有顯著療效［5］。粒子直接種植在癌栓中，射線有效射程1.7 cm，射線集中癌栓內(nèi)照射有效射程短，極少損傷正常組織，不會(huì)引起白細(xì)胞下降等不良反應(yīng)。治療組和對照組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率沒有顯著不同，護(hù)理內(nèi)容和護(hù)理難度并沒有明顯差別，說明粒子植入治療是安全的。

3.4 關(guān)注患者的心理

有文獻(xiàn)研究［6-7］，門脈植入放射性125I粒子術(shù)后，患者被安置在符合防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的房間內(nèi)，呈相對隔離狀態(tài)。家屬和工作人員與其接觸時(shí)，患者需要遮蓋0.125～0.250 mm鉛當(dāng)量的鉛毯或穿鉛衣。物理空間的距離感會(huì)引發(fā)患者與家屬的心理問題。家屬擔(dān)心受到輻射，不敢或不愿接近患者，有恐懼心理。患者也會(huì)因自己的病情變化接受新方法的治療，隨身攜帶著放射性元素活動(dòng)和出行受限而焦慮，煩躁，且有孤獨(dú)感。護(hù)士需針對患者的心理狀態(tài)，講解粒子植入的相關(guān)知識(shí)和防護(hù)方法，使患者和家屬正確理解和掌握，以消除其對認(rèn)知的不足。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，能夠一定程度地緩解患者的焦慮情緒。

3.5 延續(xù)性護(hù)理與居家照護(hù)中的問題

研究表明［8］，125I粒子植入內(nèi)照射、化療栓塞等綜合介入治療后，部分患者隨訪白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)降低。關(guān)注患者體溫變化，使其提高免疫力，預(yù)防感染是延續(xù)性護(hù)理的重要內(nèi)容之一。指導(dǎo)患者出院后需要繼續(xù)保持良好的心情，加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，進(jìn)食清淡易消化、低鹽、高維生素飲食，防治便秘。因患者攜帶放射性元素出院，注意與兒童、孕婦不宜近距離接觸。125I粒子的半衰期為59.6 d，術(shù)后180 d（125I粒子3個(gè)半衰期后）方能到公眾場所活動(dòng)。