足頭向穿刺路徑對近膈頂肝癌冷凍消融的臨床應用

劉 源， 李 曦，張莉敏， 王奇奇，劉 洋， 王 科，鐘 森， 何春水

熱消融已經成為治療肝癌的重要手段。對于近膈頂病灶，由于受肺組織和膈肌的影響，穿刺難度較大，并發癥發生率較高，一直受肝癌消融治療術者的關注［1-5］。 足頭向穿刺路徑（foot-head direction puncture pathway，FHDPP）是從肋膈角平面下方向頭端進行傾斜穿刺，穿刺針可以避免經過膈肌和肺，有學者采用類似方法進行嘗試，顯示了一定優勢［6-7］。本研究在CT重建的冠狀面或矢狀面上采用FHDPP對位于近膈頂的小于5 cm的肝癌進行穿刺和冷凍消融，探討這種方法的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 納入標準：經病理或臨床診斷為肝癌患者，無論是否接受過外科切除或介入栓塞治療；單發結節腫瘤直徑≤5 cm，多發結節腫瘤數≤3個且最大直徑≤3 cm；肝功能Child-Pugh分級A級或B級；無門脈癌栓或其他部位轉移。排除標準：①腫瘤邊緣距離膽囊、膈肌、膽總管、第2肝門、下腔靜脈等重要結構小于5 mm；②腫瘤位于肝臟表面或侵犯間位結腸等空腔臟器；③肝功能Child-Pugh C級；④無法糾正的凝血功能障礙；⑤合并活動性感染，尤其是膽系感染等；⑥頑固性大量腹水、惡液質；⑦心、腦、肺、腎等重要臟器衰竭；⑧ECOG分級＞2級；⑨意識障礙或不能配合治療。

1.1.2 儀器設備與參數 采用國產靶向刀（AT-2008-Ⅱ，上海導向）為冷凍消融設備，消融冷刀規格：16 G*17 cm，氬氣及氮氣工作壓力8268-10335 kPa（1 200～1 500 psi）。 采用西門子 sensational 16 排螺旋CT為影像引導設備。

1.2 方法

1.2.1 術中穿刺操作 ①心電監護、吸氧、右美托咪啶（江蘇恒瑞公司）持續泵入鎮靜。②在平靜呼吸情況下，進行螺旋CT掃描，在工作站用1.5 mm薄層圖像行冠狀面或矢狀面重建，并按計劃選取相應層面并再次確認具體足頭向穿刺路徑，并在體表確定進針點。③消毒、鋪巾、局麻，以16 G冷刀（AT-2008-Ⅱ，上海導向）經預定穿刺點、沿計劃穿刺通路和角度進針。④一般先進針3～5 cm，再次行CT掃描和冠狀面或矢狀面重建，觀察冷刀的角度、位置，進行相應調整和進針，然后再進行掃描和重建圖像。如此不斷重復，直到冷刀進入瘤體內部預定位置。

1.2.2 冷凍消融治療 CT顯示冷刀在瘤體內分布滿意后，進行冷凍消融，冷凍至-140℃～-160℃，持續14～16 min，然后開啟電復溫模式，復溫至30℃，為第1冷凍循環。然后進行第2循環，方法同前［8］。可根據冷刀與瘤體位置關系，在復溫后沿原穿刺方向前進或后退冷刀1～3 cm，再次消融。要求低密度冷凍區域超出病灶邊緣5 mm。所有病灶一次布針完成后進行消融，術中不再調整進針角度重新穿刺、消融。術畢，撤出冷刀。

1.2.3 術后處理 術后臥床休息，心電監護，吸氧，禁食6 h，監測體溫，觀察疼痛情況。術后常規保肝、止血、對癥、預防感染治療。術后3～4 d復查肝功能、血常規。

1.3 評價指標

1.3.1 穿刺技術相關評價

1.3.1.1 穿刺技術成功率：消融冷刀能夠按計劃達到滿意分布的病灶數量/總的病灶數量，也即是“實現技術成功的病灶數量”/總的病灶數量。

本研究規定滿意分布定義為穿刺操作結束時，根據冷刀的位置、輸出功率、冷凍能力，推測冰球三維徑線長度，判定消融結束后消融區域能夠覆蓋整個瘤體。

1.3.1.2 穿刺相關技術參數：記錄穿刺過程中的CT掃描次數、穿刺操作時間和穿刺路徑長度。CT掃描次數定義為每個病灶，從第1次掃描開始至準備對該病灶進行冷凍消融治療時，CT掃描的次數。穿刺操作時間定義為每個病灶從穿刺開設至準備對該病灶進行冷凍消融時的時間。穿刺路徑長度為經皮膚進針點至冷刀尖端的距離，若有2把以上冷刀，則取平均值。

1.3.2 手術安全性評價

1.3.2.1 穿刺安全性評價：觀察患者有無出血、氣胸、空腔臟器損傷等穿刺所致并發癥。

1.3.2.2 消融安全性評價：觀察患者術中、術后疼痛情況，發熱、膈肌損傷、破裂、出血、空腔臟器損傷等消融所致情況。觀察有無冷休克（cryoshock）和過冷反應（cryoreaction）出現。冷休克和過冷反應為與冷凍消融相關的特殊并發癥，前者主要表現為多臟器功能衰竭、嚴重凝血障礙、血管內播散凝血等，后者主要為寒戰、發熱、心動過速、一過性肌酐升高。

1.3.3 療效評價及術后隨訪 術后1個月復查增強CT或增強MRI，評價目標病灶是否實現完全消融。術后每3～4個月復查增強CT或MRI，觀察目標病灶是否出現復發。

2 結果

2.1 一般資料

自2015年10月至2016年12月，共有33例經病理確診或符合臨床診斷標準［1］的肝癌患者，且瘤體直徑和數目符合納入標準。全部符合標準的33例患者中，病理診斷9例，臨床診斷24例。男24例，女9例，年齡41～74歲（中位年齡59歲），75.75%（25/33）合并乙肝病毒感染。7例AFP陰性（≤400 ng/mL）；26 例 AFP 陽性（＞400 ng/mL），肝功能 Child-Pugh A、B級者分別為26、7例。全部33例患者，病灶總數37個，29個患者有1個病灶，其余4例患者有2個病灶，平均直徑（3.3±0.41）cm。按原發性肝癌臨床分期［1］，Ⅰa期 29 例，Ⅰb 期 4 例。

2.2 FHDPP相關技術指標、療效、并發癥

消融術中，CT掃描顯示消融區域為形狀規則的橢圓形低密度區域，邊界清楚，消融范圍與周邊有無臨近的大血管相關，通常單把冷刀消融范圍的長×寬×高為4.5 cm×3.0 cm×3.0 cm，2把或多把刀聯合應用，消融的病灶體積可進一步擴大。全部37個病灶中，34個成功行FHDPP和治療，穿刺技術成功率91.9%（34/37）。有2例患者2個病灶因為緊張和呼吸不能配合在穿刺中途放棄手術，1例患者1個病灶因為術中采用俯臥位后發現穿刺距離過遠，多次嘗試后，消融冷刀仍呈較大角度偏離瘤體，未能成功。掃描次數中位數14.0，平均穿刺操作時間35.2 min，平均穿刺路徑長度10.97 cm。（圖1）

圖1 男性，74歲，右肝Ⅷ段膈肌下方肝癌

2例患者因消融冷刀誤入胸腔而出現少量氣胸。術中有1例出現輕微疼痛，未予以進一步處理。其余患者均未訴疼痛不適。術中、術后無冷休克、膈肌損傷、死亡等嚴重并發癥出現。

術后1個月影像學復查，82.4%（28/34）病灶實現完全消融，表現為消融區域在動脈期、門靜脈期均無強化，同時未見腫瘤組織殘留。術后25例患者行增強CT或MRI隨訪了12～24個月，27個目標病灶中有23個病灶（85.2%）未見復發，消融區域進一步縮小、塌陷，4個病灶（14.8%）局部出現復發，9例患者失訪。

3 討論

近膈頂部的肝癌病灶，一方面由于病灶鄰近膈肌、肺組織，加上膈肌血供豐富，容易出現肺損傷、出血、膈肌破裂等嚴重并發癥，另一方面穿刺路徑受到肋骨、肋膈角、肺組織等限制，不容易實現滿意布針。因此被認為是消融難度最大、最具有挑戰的區域。張玉杰等［5］發現若病灶距離膈肌小于5 mm，并發癥發生率17.4%，明顯高于距離大于5 mm的病灶。其他學者報告并發癥發生率0.8%～2.1%，包括氣胸、胸腔積液、出血等，處理不恰當可以導致死亡［9-11］。

前人對近膈頂部肝癌消融穿刺途徑的探索包括：①常規穿刺途徑結合其它增加消融安全性的措施，主要有胸腔鏡引導、人工胸（腹）水［12-15］。 對于老年、心肺功能不佳者，風險較大。如果在CT引導下消融，多數醫院的CT室不具備實施全麻條件，實用性和可操作性不強。②采用特殊的穿刺途徑。直接經皮、肺穿刺病灶，但血胸、氣胸的發生率高達28.6%，對于腫瘤直徑大、預計穿刺次數多，或肺功能差的患者，不能采用［16］。術中可能損傷膈肌，導致膈肌刺激癥狀，甚至膈疝［17］。吳宇旋等［6］探討了跨橫斷面的穿刺技術，但該路徑需要復雜的幾何模型和數據運算，較為煩瑣和抽象，需要術者良好的空間構想能力，效率不高。李智等［7］應用電磁導航影像引導系統，采取斜行穿刺，但需要另外購置軟件和設備。

FHDPP的實質是經腹腔由肋膈角下方平面從足端向頭端穿刺，故本研究命名為足頭向穿刺路徑。穿刺術中，術者在CT掃描設備上即時重建的矢狀面或冠狀面圖像引導下進針，通過進針→CT掃描→重建冠（矢）狀面圖像→評價穿刺針位置→再進針的穿刺過程，將消融針穿刺到瘤體內理想的位置。優點在于重建圖像直觀顯示了消融針、病灶的位置，同時省略了復雜的計算，不需要購買新的設備。由于CT設備的進步，大多數醫院都有條件在16層及以上的螺旋CT上進行穿刺引導和消融。因此，術中CT進行多平面重組并給出冠、矢狀面圖像的速度很快，不會延長穿刺、消融的手術時間。也為采用該方法穿刺提供了設備保障。

由于FHDPP穿刺路徑不經過膈肌并與膈肌平行或大致平行，因此消融區域長軸也與膈肌平行或大致平行。這種情況下，消融區域如果與膈肌接觸，由于冰球的體積膨脹，會將膈肌向外輕微推移，冰球不會穿透膈肌，也不會影響到肺組織。這種穿刺方式的另一個優點是不會出現穿刺冷刀貫穿膈肌，造成冷刀工作區域橫跨膈肌，消融后出現膈肌破裂、大出血的嚴重并發癥的情況。所以足頭向組除了2例穿刺造成氣胸外，沒有嚴重的穿刺、消融相關并發癥出現。張玉杰等［5］報道的在該部位消融后膈肌損傷、出血、胸水等并發癥發生率在11.8～17.4%，Toyoda等［16］采用經胸經肺途徑行射頻消融，血胸、氣胸的發生率高達28.6%。本組的并發癥發生率處于較低水平，體現了該穿刺入路的優點。

李智等［7］應用電磁導航的影像引導系統，采取經皮經肝的斜行穿刺途徑，對19個位于膈肌下方平均直徑32±10 mm的肝癌病灶進行消融治療，16個（84.2%）病灶實現完全消融，3個（15.8%）病灶不完全消融。劉麗莉等［18］采用“立方體模型”對近膈頂平均直徑24 mm的59個病灶進行射頻消融，治療成功率94.92%，完全消融率84.75%。

本組患者穿刺技術成功率為91.9%，術后1個月影像學復查，82.4%病灶實現完全消融，與前人研究相當。說明多數病灶能實現較為滿意的穿刺布針，并能成功消融。對于穿刺成功了的病灶，仍有17.6%病灶沒有實現消融區域完全覆蓋，主要原因在于本研究納入的病灶平均直徑為3.3 cm，相對其它研究的病灶稍大。其次由于“熱沉淀”效應影響和擔心損傷臨近重要結構，沒有在術中進一步增加消融時間和強度。同時由于冷凍后病灶變硬，為規避出血風險，沒有再次調整角度進針和消融。

術后對完全消融的病灶進行了12～24個月的連續復查，仍有一定比例（14.8%）的病灶出現局部復發，有可能是消融的邊界仍未能完全覆蓋腫瘤，或消融區域超出腫瘤邊界仍不夠大。Hinshaw等［19］與Li等［20］報道低密度冷凍區邊緣溫度為0攝氏度，該區域有腫瘤存活。邊緣內5 mm為-20℃～-50℃，仍有可能有腫瘤存活，因此建議將低密度冷凍區域展到瘤體外1 cm。也有學者提出在原有2個循環的基礎上，再增加1個循環，以徹底滅活腫瘤［21］。由于本研究的病灶靠近膈肌，如果增加消融范圍和時間，將導致相關并發癥發生率的增加，因此需要手術醫生術中進行利弊權衡。同時對于影像學評價為完全消融的病灶，術后仍應注意長期密切隨訪，警惕消融區域內出現復發。