康柏西普注射輔助全視網膜激光光凝對增生性糖尿病視網膜病變患者視功能的影響

費 華

(上海市奉賢區中心醫院眼科 201400)

增生性糖尿病視網膜病變(PDR)屬于糖尿病患者中常見致盲眼病，若得不到及時治療則會導致視網膜細胞死亡、發生纖維化，造成視力永久性喪失[1]。臨床上多采用激光光凝手術進行治療，效果較好，對周圍組織影響小，但部分患者經手術治療后視力恢復并不理想。常規眼部藥物主要針對抗血小板聚集及抗凝進行治療，但并未減輕PDR患者癥狀，反而加重患者視網膜出血等不良反應[2]。近期研究顯示，在進行光凝治療前通過在患者玻璃腔內給藥，能夠直接作用于患處，克服血-眼屏障，有利于患者視力康復[3]。曲安奈德及康柏西普是臨床常用玻璃腔注射藥物，均能夠抑制新生血管產生[4]，但臨床上對于二者聯合全視網膜激光光凝研究較少。本研究通過對本院PDR患者分別采用曲安奈德、康柏西普注射輔助全視網膜激光光凝治療，以探究最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2016年5月在本院進行治療的76例PDR患者作為研究對象，納入標準：(1)治療前患者患眼最佳矯正視力(BCVA)均低于0.1；(2)患者均經過眼部查體、眼底熒光素造影(FFA)及光學相干斷層掃描檢測(OCT)診斷為PDR；(3)均為單眼患病；(4)符合中華眼科學會中糖尿病性視網膜病變(DR)分期標準[5]中的Ⅳ～Ⅵ期；(5)患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)眼部B超檢查視網膜脫落者；(2)眼部接受過手術治療；(3)病歷資料不全者；(4)青光眼、眼部感染者；(5)心、肝、腎等重要器官受損者。根據治療方式分為觀察組、對照組，每組各38例。對照組中男21例，女17例；年齡23～74歲，平均(45.23±7.86)歲；病程4個月至25年，平均(6.72±1.67)年；BCVA為0.02～0.08，平均BCVA(0.05±0.01)；DR Ⅳ期18例，Ⅴ期13例，Ⅵ期7例。觀察組男24例，女14例；年齡24～75歲，平均(45.86±8.03)歲；病程6個月至24年，平均(6.38±1.24)年；BCVA為0.02～0.09，平均BCVA(0.06±0.01)；DR Ⅳ期17例，Ⅴ期15例，Ⅵ期6例。兩組患者在年齡、性別、病程、BCVA及DR分期方面對比，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1玻璃腔注射法 患者玻璃體腔內均注射一次性藥物，對照組給予0.1 mL曲安奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司；批號：20150709；規格10 mL)，觀察組給予0.1 mL康柏西普注射液(成都康弘生物科技有限公司；批號：20150913；規格：10 mL)，患者表面麻醉后常規消毒，開瞼器開瞼后對結膜囊消毒后用生理鹽水進行沖洗，用一次性注射器抽取康柏西普注射液，在顳上角膜后3 mm經睫狀體部位進針，針尖方向與眼球壁垂直，進針深度為1 cm，確定針頭在玻璃腔位置后，緩慢注射藥物，注射結束后將針頭拔除，在針眼處用棉簽輕壓1 min，隨后進行包扎術眼，術后3 d內滴加抗菌藥物眼液。

1.2.2全視網膜激光光凝法 在玻璃腔內注射藥物1周后，所有患者給予全視網膜激光光凝治療，所用儀器為omini多波長激光機(美國Coherent公司)。對于黃斑水腫患者進行光凝治療時選用577 nm波長，離中心凹500 m，光斑直徑為150 m，功率為Ⅰ級，曝光時間為0.1 s。全視網膜激光光凝治療時選用532 nm波長，光斑直徑250 nm，功率為Ⅱ級或Ⅲ級，曝光時間為0.2 s。首先對未遮擋玻璃體積血部位進行光凝治療，待玻璃體積血吸收后，進行3～4次全視網膜激光光凝，每次間隔1周，患者治療均由同一醫師負責。

1.3觀察指標 (1)視力檢測：治療前以及治療后1、3個月采用視力表檢測BCVA；(2)OCT檢測視網膜厚度：治療前以及治療后1、3個月采用OCT掃描儀(德國Heidelberg公司)對中心凹垂直、水平方向進行線性掃描，保存掃描后圖像，用自帶軟件對圖像進行分析測量；(3)視網膜功能檢測：治療前以及治療后1、3個月采用多焦視網膜電流圖(mfERG)檢測視網膜N1波潛伏期變化情況；(4)對比兩組術后并發癥發生情況。

1.4評價標準[6]視力提高：與治療前相比，最少提高2行；視力不變：與治療前相比，降低或提高1行；視力下降：與治療前相比，最少降低2行。

2 結 果

2.1兩組治療前后BCVA比較 觀察組與對照組治療前BCVA對比，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后1、3個月BCVA均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組治療后3個月視力改善情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 兩組治療前后BCVA對比

表2 兩組治療前后BCVA視力改善情況對比[n(%)]

2.2兩組視網膜復位率比較 觀察組手術平均次數為(1.54±0.36)次，低于對照組的(1.95±0.47)次，差異有統計學意義(t=4.296，P<0.05)；1次視網膜解剖復位成功率高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組視網膜復位情況對比[n(%)]

2.3兩組視網膜厚度比較 兩組治療前視網膜厚度對比，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后1、3個月視網膜厚度均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組視網膜厚度測定結果對比

2.4兩組視網膜N1波潛伏期波幅相比較 兩組治療前視網膜N1波潛伏期波幅對比，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后1、3個月視網膜N1波潛伏期波幅均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治前后N1波潛伏期波幅

2.5兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后出血、眼高壓、視網膜脫離并發癥總發生率為2.63%，低于對照組的15.79%，差異有統計學意義(χ2=3.934，P=0.047)。見表6。

表6 兩組術后并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討 論

PDR屬于糖尿病患者微血管并發癥，是造成患者眼盲的重要原因。由于患者視網膜中形成新生血管及纖維增生，引發牽引性視網膜脫離，加上部分患者合并有視網膜血管閉塞、視神經萎縮，侵及黃斑區牽引性等并發癥，使視神經功能嚴重受損，最終導致眼盲，這給患者的日常生活帶來極大的不便，因此，尋找合適的治療方法，提高患者的治療效率是目前的主要研究方向[7]。目前臨床上主要采用視網膜光凝治療對該病進行治療，但在手術過程中常遇到新生血管膜及視網膜增殖膜等與視網膜緊密連接，手術中很難徹底剝除，而在剝除時還會造成出血及醫源性裂孔等嚴重并發癥，增加手術風險，不利于患者預后，嚴重者會引發繼發性青光眼[8]。近期研究顯示，在進行手術治療前輔助使用抗血管內皮生長因子類藥物能夠降低手術時間及術后并發癥的發生[9]。

臨床研究顯示，糖尿病患者引發視網膜缺血及視網膜廣泛無灌注導致血管內皮生長因子的激活[10]。另外有相關研究顯示，血管內皮生長因子是導致視網膜滲漏的重要原因[11]。近期臨床研究顯示，為降低PDR患者術后視網膜功能損傷，采用玻璃腔內注射抗血管生長因子藥物，以減少PDR者黃斑水腫、玻璃體積血的發生率[12]。臨床常用的注射藥物為曲安奈德，其能夠通過抑制磷脂酶A2從而抑制前列腺素形成，降低機體炎性反應對視網膜的損傷，因此可以在短期內有效改善患者視力并減輕黃斑水腫[13]。康柏西普是生物技術生產的重組血管表皮生長因子受體，能夠與血管表皮生長因子特異性結合，進而抑制血管表皮生長因子，阻止其信號的傳導，從而阻斷視網膜新生血管的生成[14]。韓姬等[15]研究顯示，康柏西普治療PDR,術后患者的并發癥發生率更低。本研究通過對比兩種方法治療PDR患者的效果，結果顯示，治療后1、3個月患者視力高于對照組，且視力改善情況也明顯高于對照組，說明康柏西普提高患者近期視力的效果好于曲安奈德，分析原因可能為康柏西普抗血管表皮生長因子親和力更強，藥效較好，因此在患處藥物濃度高，藥效發揮較好。

OCT能夠對視網膜厚度及黃斑區形態改變進行清晰顯示，也能夠對視網膜復位情況進行明確顯示，本研究顯示，觀察組1次解剖視網膜復位率明顯高于對照組，且治療后1、3個月視網膜厚度高于對照組，說明觀察組術后視力恢復較好，視網膜復位較好，分析原因可能為觀察組視網膜解剖復位較好時患者術后視功能恢復好。有研究顯示，視網膜復位不理想，則會使視網膜病變累及黃斑，導致黃斑區視網膜嚴重受損，發生視網膜凋亡即使再次進行手術復位，術后患者視功能也會受到嚴重的影響[16]，提示在光凝治療前輔助注射康柏西普有利于視網膜1次復位。

本研究顯示，觀察組治療后1、3個月觀察組N1波潛伏期明顯低于對照組，表明觀察組視功能恢復較好。通過對比兩組患者術后并發癥，結果顯示，觀察組患者術后出血、眼高壓、視網膜脫離并發癥總發生率低于對照組患者，說明觀察組治療安全性要優于對照組。分析患者出現術后出血可能因為術后視網膜出現新生血管、術后青光眼或激光治療時激光量不足，還可能與術中進行剝離時出血多而止血不充分有關，這些均會導致術后再出血的發生。本研究兩組患者均出現出血，可能是術中玻璃腔沖洗時，使藥物濃度降低有關。術后對照組有1例出現視網膜脫落。復查時出現裂孔增大視網膜全脫離，可能因為對照組由于術中未能將患者裂孔周邊牽拉徹底解除，導致殘留增殖膜使牽拉裂孔，使其擴大，視網膜脫離。觀察組中并未發生視網膜脫離，說明術前玻璃體腔注射康柏西普能夠抑制患者視網膜新生血管，從而避免術中視網膜增生膜粘連難以剝離。但臨床上并不是所有患者均能適合術前玻璃體腔注射抗血管生長因子藥物，一部分患者視網膜血管增生處于枯萎狀態，在進行藥物注射后可能會使視網膜缺血，后續增加其與視網膜粘連程度，因此應結合患者的實際情況來選擇是否進行注射抗血管生長因子藥物。

本研究所選取樣本量有限，患者進行1年隨訪，對于兩種輔助治療藥物的遠期術后并發癥情況還有待后續擴大樣本量，延長隨訪時間深入研究。總之，對于術前玻璃體腔適合注射抗血管表皮生長因子的患者，與曲安奈德注射液輔助全視網膜激光光凝治療相比，康柏西普注射輔助全視網膜激光光凝能夠明顯改善患者術后BCVA，降低視網膜厚度減少術后并發癥，安全性較好。