PIVKA-Ⅱ與AFP聯合檢測在肝癌中的診斷價值*

王 歡，陸惠慧，徐令清，李介華，陳思靜，黃茂萍

(廣州醫科大學附屬第六醫院/清遠市人民醫院檢驗科，廣東清遠 511518)

肝癌是消化系統最為常見的腫瘤之一，臨床上肝細胞型肝癌占80%以上，起病隱匿，發現時很多已經發展到中、晚期，同時該病的復發率及病死率很高，缺少有效的治療手段，占癌癥死亡人數的第3位[1-3]。因此，肝癌的早發現、早期治療，已成為肝癌防治的重要內容。綜合考慮肝癌診療過程中的經濟因素和相關損傷，肝癌的特異性血清標志物成為早期肝癌患者篩查的重要手段[4-6]。有研究者最早于1984年發現，拮抗劑Ⅱ誘導的蛋白異常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)在肝癌患者血清中具有較高的診斷特異性，同時國內的相關研究中也有報道，血清PIVKA-Ⅱ對于肝癌的診斷效能優于甲胎蛋白(AFP)[7-8]。本研究檢測肝癌患者和肝硬化患者血清標本中PIVKA-Ⅱ、AFP水平，探討PIVKA-Ⅱ、AFP檢測在診斷肝癌中的價值，為臨床診斷提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年11月至2017年6月在本院就診的肝癌患者205例作為研究對象，依據原衛生部制定的《原發性肝癌診療規范(2011年版)》，患者經B超、CT、病理及臨床表現，最后確診為肝癌。患者中男174例，女31例，平均年齡(56.6±13.3)歲。同時選擇肝硬化患者194例作為良性肝病組，診斷依據為《病毒性肝炎防治方案》，其中男151例，女43例；平均年齡(56.9±11.8)歲。兩組研究對象的年齡、性別構成等基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 本研究采用美國雅培全自動生化免疫分析儀I2000檢測血清PIVKA-Ⅱ與AFP。使用的試劑、校準品均為美國雅培進口配套的原裝試劑盒，檢測方法采用化學發光微粒子免疫分析法。日常質量控制品購自美國伯樂Bio-Rad公司。受檢者均采集清晨空腹靜脈血2～4 mL，常規送檢，分離血清上機檢測。各指標參考范圍：PIVKA-Ⅱ≤40 mAU/mL、AFP≤8.8 ng/mL為陰性；PIVKA-Ⅱ>40 mAU/mL、AFP>8.8 ng/mL為陽性。

1.3統計學處理 采用SPSS22.0對數據進行分析。非正態分布的計量資料采用中位數和四分位數間距[M(P25,P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析血清PIVKA-Ⅱ、AFP對肝癌的診斷價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者血清中PIVKA-Ⅱ、AFP表達水平比較 肝癌組PIVKA-Ⅱ、AFP均顯著高于良性肝病組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血清中PIVKA-Ⅱ、AFP表達水平比較[M(P25,P75)]

2.2兩組患者PIVKA-Ⅱ、AFP陽性率比較 肝癌組PIVKA-Ⅱ陽性率為88.78%(182/205)，明顯高于良性肝病組的19.59%(38/194)，差異有統計學意義(χ2=192.9，P<0.05)；AFP在肝癌組中陽性率為73.17%(150/205)，高于良性肝病組的26.29%(51/194)，差異有統計學意義(χ2=145.7，P<0.05)。

2.3肝癌組中不同AFP水平時PIVKA-Ⅱ陽性檢測結果 在肝癌組中AFP≤200 ng/mL時PIVKA-Ⅱ陽性率為81.37%(83/102)，AFP>200 ng/mL時PIVKA-Ⅱ陽性率是94.17%(97/103)，差異有統計學意義(P=7.844、P=0.005)。

2.4血清PIVKA-Ⅱ、AFP單項及聯合檢測診斷肝癌的ROC曲線分析 繪制PIVKA-Ⅱ、AFP單項及聯合檢測診斷肝癌的ROC曲線，PIVKA-Ⅱ的ROC曲線下面積為0.906(95%CI：0.873～0.938，P<0.05)，AFP曲線下面積為0.812(95%CI：0.770～0.854，P<0.05)，2項項指標聯合檢測的曲線下面積最大，為0.921(95%CI：0.891～0.951，P<0.05)。

3 討 論

長期以來，AFP檢測是診斷肝癌的重要依據，然而其缺陷也不可忽視。乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和肝病加重的肝硬化患者，單獨檢測AFP水平可能存在特異性不足的情況。且睪丸癌、生殖細胞腫瘤等均會造成AFP升高，同時，有30%～40%的肝癌患者AFP不升高[9]。因此，臨床上采用多種指標聯合檢測以提升診斷的正確率，但即使如此，肝癌的早期診斷仍然十分困難[10-12]。B超檢查聯合AFP檢測是最常用的肝癌篩查和監測項目，然而B超受限于受檢醫院及檢查者的技術水平，AFP的靈敏度和特異度有限，導致在急性肝炎和肝硬化患者中假陽性率較高。

肝臟疾病發生時，由于肝細胞的變性、壞死、線粒體腫脹而產生功能障礙，此時維生素K循環也受到影響，導致凝血酶原前體的谷氨酸殘基γ羧化障礙從而產生PIVKA-Ⅱ。有關PIVKA-Ⅱ產生的機制可能與以下幾方面因素有關：(1)維生素K攝入不足。肝癌細胞產生PIVKA-Ⅱ是維生素K缺乏時的一種具有時間依賴和細胞數量依賴的一種行為。臨床研究也顯示，不攝入維生素K的臨床患者由于維生素K的攝入而出現PIVKA-Ⅱ水平下降，隨著給藥時間延長，患者血液中PIVKA-Ⅱ水平逐漸下降并呈較好的相關性，肝癌體積逐漸縮小，患者臨床癥狀得到明顯改善[13-14]。(2)γ谷酰基羧化酶活性減少。PIVKA-Ⅱ的氨基酸殘基與正常凝血酶原的不同，凝血酶分子有部分功能性的結構區域，在N末端有10個γ-羧基谷氨酸(Gla)殘基，而這些Gla殘基是由谷氨酸(Glu)殘基在維生素K依賴的γ谷酰基羧化酶的羧化作用下轉化而來的，當其活性減少，Glu殘基未被羧化而繼續停留在N末端，當其被分泌出來就成為PIVKA-Ⅱ。在一些肝癌細胞系中γ谷酰基羧化酶的mRNA及蛋白的特征并比較了他們的PIVKA-Ⅱ的產物發現，γ谷酰基羧化酶2號外顯子鏈接變異體在PIVKA-Ⅱ陽性的肝癌細胞中出現，而在PIVKA-Ⅱ陰性的肝癌細胞中未出現。(3)凝血酶原的過度表達。凝血酶原的過度表達可能會導致PIVKA-Ⅱ的產生，在一些肝癌細胞系中也觀察到凝血酶原的過度表達，凝血酶原水平升高提示著每單位內源性凝血酶原中γ谷酰基羧化酶活性將會減少，這些發現都提示凝血酶原的過度表達可能會導致PIVKA-Ⅱ的產生。(4)細胞骨架的改變。有關學者認為，當受到化學物質或缺氧的作用而導致細胞骨架的改變時，可使維生素K攝入不足，說明細胞骨架改變過程中能誘發PIVKA-Ⅱ的產生。(5)缺氧。免疫熒光技術顯示低氧刺激可以導致低密度脂蛋白(LDL)攝取的損害，從而導致維生素K攝入的不足。低氧刺激或缺氧誘導因子-1可以促進上皮細胞-間充質轉化，并且能夠引發癌細胞表型的改變，而癌細胞表型的這種改變嚴重影響著維生素K的攝入。因此，肝癌細胞在低氧條件下可以產生PIVKA-Ⅱ。

PIVKA-Ⅱ比AFP對肝細胞癌的診斷更加具有特異性，對其他肝病的影響相對程度較小，同時已被證實與肝癌分期、微血管侵犯、門靜脈侵犯、肝內轉移、腫瘤分化程度等腫瘤臨床病理特征具有高度相關性。鄭海倫等[15]、李俊利等[16]研究結果均發現，肝癌患者血清中PIVKA-Ⅱ和AFP水平高于健康組和其他肝病對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，這與本研究結果相一致。本研究結果顯示，肝癌組PIVKA-Ⅱ陽性率為88.78%，明顯高于良性肝病組(19.59%)，AFP在肝癌組中陽性率為73.17%，雖然高于良性肝病組(26.29%)，但可以看出PIVKA-Ⅱ在肝癌組中陽性率高于AFP，同時在良性肝病組中AFP的陽性率高于PIVKA-Ⅱ，說明血清PIVKA-Ⅱ的檢測在肝癌的診斷特異度要高于AFP，提示此兩種腫瘤標志物對肝癌的診斷有一定互為補充的臨床應用價值，可提高普通人群與高危險人群的篩查和監測。本文通過PIVKA-Ⅱ與AFP檢測結果繪制的單項及聯合檢測的ROC曲線，PIVKA-Ⅱ的ROC曲線下面積為0.906，AFP曲線下面積為0.812，2項指標聯合檢測的的曲線下面積最大，為0.921，也說明2項指標聯合檢測可以進一步提高肝癌的診斷。

綜上所述，PIVKA-Ⅱ與AFP對肝癌均有較高的診斷陽性率，二者聯合檢測可提高對肝癌的診斷價值。