劍突下三孔胸腔鏡在前上縱隔腫瘤切除中的應用*

王巍煒，畢書峰，雷 青，張 勇

(昆明醫科大學第三臨床附屬醫院胸外科,昆明 650018)

前上縱隔腫瘤是臨床上常見的縱隔腫瘤,以手術治療為首選方案,多數患者取得了良好的治療效果，但是其較大的手術切口及損傷，給患者術后的生理、心理恢復帶了極大的影響。近年來微創技術的迅猛發展,胸腔鏡在手術治療縱隔腫瘤中得到了廣泛的應用，單側胸腔鏡(或左、或右)、雙側胸腔鏡、達芬奇機器人等各種手術方式也在各個中心相繼開展，取得了較好的療效[1-2]。但是筆者也發現在傳統胸腔鏡切口下對部分區域觀察和分離仍然有欠缺，尤其是在重癥肌無力需要進行廣泛脂肪清掃時候，往往甲狀腺下極脂肪殘留過多、心膈肌角脂肪等盲區，清掃十分困難[3-4]。2016年4月本科室開始嘗試開展經劍突下三孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除，取得了一定的效果，現報道如下。

表1 兩組患者相關臨床指標比較

*：P<0.05，與對照組比較

1 資料與方法

1.1一般資料 選取昆明醫科大學第三附屬醫院胸二科2016年4月至2017年4月收治的36例前縱隔腫瘤患者，其中胸腺瘤18例，胸腺囊腫9例，胸腺脂肪瘤4例，畸胎瘤5例;按照不同的手術方式分成對照組(n=13,行開胸腫瘤切除術)與研究組(n=19,行劍突下三單孔胸腔鏡手術)。對照組中男6例,女7例,中位年齡為44歲(21～72歲)；研究組中男10例,女9例,中位年齡為52歲(47～69歲)。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術前均行增強CT掃描排除侵犯主動脈、氣管、無名靜脈等周圍重要組織器官的患者。術前均向患者詳細交代手術方式和相關可能并發癥，且患者簽署知情同意書。

1.2手術方式

1.2.1對照組 對照組實施胸外科常規開胸手術治療,其中5例行右開胸、2例行左開胸、6例行正中胸骨劈開。按規范完成相關手術。

1.2.2研究組 患者取仰臥位，雙腿分開，單腔管復合麻醉。待麻醉起效后，采用劍突下三單孔胸腔鏡手術[5-6]，劍突下2 cm做縱行切口為觀察孔置入穿刺引導器進入胸骨后前縱隔，給予CO2(8～10 cm H2O),然后在左右側肋骨下緣分別置入穿刺引導器為操作孔。經劍突下觀測孔置入胸腔鏡，超聲刀游離胸骨后間隙至胸廓入口。對于部分患者可置入鋼絲懸吊胸骨，這樣操作空間明顯改善，此時可以進行相關縱隔腫瘤切除手術。需要注意的是在合并有重癥肌無力的胸腺瘤患者中完成上腔靜脈主動脈溝，無名靜脈周圍、主動脈窗及膈神經周圍處脂肪組織的徹底清掃，從而達到T-3b清除。術畢充分膨肺，徹底排除胸腔內的二氧化碳，若術中無明顯肺部粘連，或者游離胸膜時無明顯肺損傷，則無需放置胸腔引流管，可逐層關閉切口。

1.3觀察指標 觀察兩組患者的術中出血量、住院時間。采用術后疼痛評分法(Prince-Henry)評定患者術后疼痛情況,并比較兩組患者并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者相關臨床指標比較 兩組患者在術中出血量、住院時間、術后疼痛評分方面差異均有統計學意義 (P<0.05)，兩組患者手術時間相似(P<0.05)。研究組患者出血量較少，住院時間較短，術后疼痛較輕，見表1。

2.2兩組患者術后并發癥發生情況比較 32例患者均順利出院，未發生圍術期死亡病例。其中對照組2例患者術后發生肺部感染，1例發生切口延遲愈合，術后并發癥發生率23.08%。研究組并發癥發生率為 5.26%，僅有1例患者術后出現心律失常，給予相關處理后恢復，順利出院。研究組19例患者僅有2例術中留置閉式引流管，術后2 d拔管。其余17例患者術后復查胸片僅有少量氣胸，均未行特殊處理。研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

近年來，治療理念的不斷更新，科學技術的不斷進步，微創治療的理念已經深入人心。采用胸腔鏡進行縱隔腫瘤切除是近年來發展較快的手術方法，由于其較小的損傷和較為美觀的切口被臨床患者廣泛接受。對于前上縱隔腫瘤患者大都采用側胸入路，特別是右側入路，在胸腔鏡的幫助下能夠得到清晰的手術視野,手術更易暴露腫瘤、保護膈神經，對于入路側的心膈肌角脂肪組織，也能夠進行較為完整的清掃。但是在采用側胸入路的胸腔鏡手術方式時候，對側的心膈肌角脂肪組織幾乎是盲區，手術風險極高，甚至無法做到完整清掃，這將直接影響到患者的手術療效[7-8]。

近年來，國內外多個中心開始嘗試對前縱隔腫瘤，尤其是胸腺瘤開展不同方式的經劍突下縱隔腫瘤切除術，取得了一定的效果[5-6,9]。本中心也在2016年開始嘗試采用經劍突肋緣下“三孔式”入路進行前縱隔腫瘤的切除手術。和傳統開胸相比，該術式有出血少，住院時間短，術后疼痛較輕的優點。通過這樣的手術入路能夠全方位完整的暴露前縱隔病變、無名靜脈、心膈角脂肪及雙側膈神經，特別是通過懸吊胸骨后，術者能夠直視下保護無名靜脈及膈神經，完整清掃前縱隔病變及脂肪，這樣在進行雙側心膈肌角區域清掃的時候視野非常清晰，清掃過程中的安全性大大提高。本項目研究組19例患者均按計劃順利完成手術，無中轉開胸病例，術后引流也較對照組明顯減小，說明在病例選擇恰當的情況下，其安全性較好。同時采用這樣的手術方式在由于是在胸膜外縱隔內進行腫瘤的切除，這樣對胸腔干擾較小，19例患者中只有2例患者留置胸腔閉式引流管，并且19例患者無一例發生肺部并發癥，患者往往能夠得到快速康復，表現為患者拔管時間較快，住院時間較短。由于采用劍突下三切口，其美觀程度較好，患者容易接受。當然由于本中心開展例數尚少，許多經驗尚在摸索過程中，在手術時間方面與傳統開胸手術時間未見統計學差異，相信隨著經驗的不斷積累，該項術式的手術時間能夠進一步縮短。

綜上所述，劍突下三孔胸腔鏡切除前上縱隔腫瘤，特別是胸腺瘤方面，有著視野清晰、清掃范圍徹底、創傷小、術后并發癥少、恢復快的優點，值得臨床進一步推廣應用。