損傷控制性手術對急性腹部創傷患者臨床結局及炎性反應的影響

吳 畏,張建濤,王軍堂,錢恵崗

(青海省人民醫院急診外科,西寧 810003)

近年來，交通事故導致的急性腹部創傷、腹部臟器破裂、出血發生率越來越高。從1980年開始，外科學界開始采用損傷控制性手術(DCL)來救治因為創傷導致的重要臟器損傷的患者。研究結果顯示，對于急性腹部創傷合并臟器破裂的患者采用DCL，尤其是采用輔助動脈栓塞(TAE)技術可以使患者生存率達到80%[1-3]。但是，嚴重的腹部臟器破裂導致的大出血仍然是患者主要的死亡原因之一。FALZONE等[4]的研究結果顯示，腹部臟器損傷美國創傷學會器官損傷量表(AAST-OIS) Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級的死亡率分別為25%、46%以及80%。本研究旨在采用回顧性研究的方法評估DCL在治療急性腹部創傷合并腹部臟器破裂、出血的臨床經驗和成果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年1月至2015年12月，共有100例腹部創傷造成的腹部臟器破裂、出血的患者在本院接受了治療。納入標準：損傷部位大于2個的復合型損傷、未出現發熱現象、患者凝血酶原時間(PT)>16 s、凝血激活酶時間大于50 s、輸血量大于10 U、手術時間大于3 h、ISS評分大于16分；排除標準：傷前有嚴重心、肺、肝、腎等器官障礙、有腹部手術史、惡性腫瘤以及不愿參與本研究者。所有患者根據AAST-OIS分級均大于或等于Ⅱ級。根據采用治療方式的不同分為對照組(n=58)與觀察組(n=42)。

1.2方法 對照組：患者入院后直接進行1期確定性手術。觀察組：患者采用DCL，患者入院后、各科室工作人員密切合作，對患者術前身體各項機能指標進行監控，根據患者實際情況，先處理最危及生命的損傷，可采取填塞、結扎、切除等方式對患者進行出血控制，然后進行污染控制和清理，主要部位為消化道和泌尿道等內容物，根據患者是否需要二次手術留置相應的留置管道并固定，最后關腹。損傷控制性手術完成后，將患者送入ICU病房進行觀察，根據情況對患者進行擴容、補液、糾正酸中毒及電解質紊亂等，積極抗炎抗感染治療，同時加強營養支持并及時聯合各科醫生會診，待患者體溫、血流動力學及凝血功能等各項生理功能穩定后進行下一步確定性手術。

1.3評估指標 比較兩組患者術后24 h腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)、血小板、血紅蛋白、手術方式、輔助TAE和臨床結局。患者的損傷情況根據AAST-OIS進行分級[5]：Ⅰ級為腹腔輕度損傷；Ⅱ級包括十二指腸、小腸結腸、直腸損傷；Ⅲ級包括腹腔血管、胸壁、膀胱、尿道、輸尿管損傷；Ⅳ級包括心臟、肺臟、胸腔血管及膈肌損傷；Ⅴ級包括肝臟、脾臟損傷；Ⅵ級包括肝外膽管、胃、食道、陰道、外陰及子宮損傷。

2 結 果

2.1兩組患者的一般臨床特征比較 兩組患者在年齡、性別構成、術前損傷程度評分(ISS)、PT、活化部分凝血酶時間(APTT)、損傷嚴重程度分級以及損傷位置等一般臨床特征方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者的死亡率比較 對照組30例患者死亡，死亡率51.72%。觀察組5例患者死亡，死亡率11.90%。觀察組的死亡率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患者的術后嚴重并發癥比較 觀察組術后出現嚴重并發癥16例：出血4例、膽系感染4例、敗血癥4例、導管引流不暢2例、肝膿腫2例；對照組術后出現嚴重并發癥30例：膽系感染7例、敗血癥7例、出血6例、導管引流不暢5例、肝膿腫5例；兩組嚴重并發癥發生率分別為38．10%與51．72%，差異有統計學意義(P<0．05)，見表2。

2.4兩組患者住院時間比較 觀察組和對照組患者的住院時間分別為(12．4±2．5)d與(19．8±4．0)d，差異有統計學意義(P<0．05)。

2.5DCL對TNF-α、CRP水平的影響 觀察組生存患者的TNF-α和CRP水平明顯低于對照組生存的患者，見表3。

表1 兩組患者一般臨床特征比較

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較(n)

表3 損傷控制性手術對TNF-α、CRP水平的影響

3 討 論

近年來，隨著我國國民經濟的高速發展，交通運輸業也相應得到了高速的發展。因此，交通事故導致的急性腹部創傷、腹部臟器破裂、出血也表現出發生率越來越高的趨勢。1980年開始，外科學界開始采用DCL來救治因為創傷導致的重要臟器損傷的患者。尤其是對于血流動力學狀態不穩定的患者，特別需要DCL控制出血。BAGHDANIAN等[6]將“損傷控制性手術”定義為通過手術初步控制出血和感染，待患者病情稍微穩定之后進行傷口縫合，最終在ICU完全恢復患者的生理功能。至今，DCL已被廣泛接受為嚴重的臟器損傷的主要救治手段[7-8]。

自2011年以來，本院急診外科采用DCL來救治創傷性肝破裂出血的患者。本研究結果顯示，與對照組相比較，觀察組的死亡率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，這和國內外的研究結果是相符的。2016年，KALIL等[9]報道在過去的25年間肝損傷死亡率降低的主要原因包括：(1)采用了DCL技術；(2)采用了TAE技術；(3)手術技術的進步；(4)術中肝靜脈損傷的減少。

此外，傳統的急診醫學搶救模式往往由于過度地追求外科手術的完美，導致一些危重患者的手術時間過長。盡管手術本身非常成功，但是由于凝血功能障礙、酸中毒等一系列的術后并發癥，患者術后的生存率不高。而DCL并不追求手術操作的完美，而以快速和簡單地控制損傷為目的。DCL通常分為3個步驟來完成。第一步是急診手術，其目的在于控制出血，穩定患者的生命體征；第二步是采用藥物治療的手段幫助患者恢復重要臟器的生理功能；第三步是當患者的身體機能能夠承受第二次手術時，進行第二次手術，以全面修復各臟器的損傷，預防感染的發生[10-13]。本研究結果顯示，觀察組術后出現嚴重并發癥16例；對照組術后出現嚴重并發癥30例；兩組嚴重并發癥發生率分別為38．10%與51．72%，觀察組的并發癥的發生率和住院時間均明顯低于對照組(P<0．05)。這提示與傳統的手術方式相比較，DCL能夠使患者更快地恢復生理功能，獲得較好的預后。

腹部有人體大多數的重要器官，一旦發生破裂出血，將會嚴重影響患者的生理功能，對患者的健康和生命安全造成嚴重的威脅。腹部臟器損傷主要表現為“三聯征”，即低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙，而患者血清炎癥因子水平的高低直接影響三聯征的嚴重程度[14-16]。本研究結果顯示，接受了損傷控制性手術后生存的患者的TNF-α和CRP水平明顯低于接受了1期確定性手術后生存的患者。該結果提示，DCL可以明顯抑制患者的炎性反應，降低患者的炎癥因子水平，一方面為再次手術創造了良好的條件，另一方面也可以降低患者的術后死亡率，有利于患者的預后和轉歸。

綜上所述，即使采用了一期確定性手術，急性腹部創傷、急性腹部臟器破裂、出血仍具有較高的死亡率。而損傷控制性手術對該類患者具有較好的效果，可以降低死亡率和并發癥發生率，值得臨床上大力推廣應用。