血漿D-二聚體高水平患者疾病類型分布特征及其轉歸相關因素分析*

劉慧敏，梁夢潔，張 新，鹿新紅

(新疆生產建設兵團醫院檢驗科，烏魯木齊 830002)

D-二聚體檢測的臨床應用主要包括靜脈血栓栓塞癥和非靜脈血栓栓塞癥兩個部分[1]。有研究表明，D-二聚體可作為排除靜脈血栓栓塞癥的重要工具，并且在非靜脈血栓栓塞癥診斷、治療監測和預后評估中發揮重要作用[2-4]。無論是靜脈血栓栓塞癥患者還是非靜脈血栓栓塞癥患者，體內均可能檢測到高水平的D-二聚體[5-6]，但對于血漿D-二聚體高水平患者疾病類型分布特征及其轉歸相關因素目前的報道較少。本研究通過回顧血漿D-二聚體高水平患者的臨床資料，旨在了解血漿D-二聚體高水平患者的疾病類型分布特征及其轉歸相關因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2014年1月至2016年12月在本院住院期間至少一次血漿D-二聚體水平大于或等于40 mg/L FEU(FEU：纖維當量單位；D-二聚體cut-off值：0.5 mg/L FEU)229例患者的病例資料，排除轉院或臨床資料不完整病例后共185例。按照轉歸的不同結局分為生存組和死亡組，其中生存組119例，死亡組66例。本研究已通過新疆生產建設兵團醫院醫學倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1儀器與試劑 (1)采用日本Sysmex CA1500血凝分析儀檢測患者凝血項目指標，如血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體，試劑、校準品和質控品均為血凝分析儀的配套產品，其中D-二聚體為西門子公司的Innovance試劑盒；(2)采用Roche C8000生化分析儀檢測患者生化項目指標，如血清尿素(Urea)、肌酐(Cr)、鉀(K)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬門氨酸氨基轉移酶(AST)、總蛋白(TP)和清蛋白(ALB)，試劑、校準品和質控品均為生化分析儀的配套產品；(3)采用丹麥雷度ABL800血氣分析儀檢測患者血氣項目指標，如動脈全血pH值、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)和乳酸(Clac)，試劑和質控品均為血氣分析儀的配套產品；(4)采用西門子ADVIA Centaur CP化學發光分析儀檢測患者心肌肌鈣蛋白I(cTNI)，試劑和質控品均為化學發光分析儀的配套產品。相關檢測指標參考區間見表1。

1.2.2標本采集與檢測 按照標準操作規程采集患者靜脈血液用于凝血、生化和化學發光項目相關指標的測定，采集患者動脈全血用于血氣項目指標的測定。日本Sysmex CA1500血凝分析儀經過校準和性能驗證[7]，分析性能符合相應標準要求。D-二聚體水平超過儀器的檢測上限后，標本經儀器自動稀釋再重新測定。若標本D-二聚體水平超過儀器最大稀釋倍數(8倍)，則進行人工手動稀釋。凝血、生化等項目從標本采集到上機檢測在4 h內完成，血氣項目從標本采集到上機檢測在1 h內完成。

表1 相關檢測指標的參考區間表

2 結 果

2.1生存組和死亡組患者血漿D-二聚體水平比較 生存組和死亡組患者的年齡、性別之間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組之間血漿D-二聚體水平差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 生存組和死亡組患者血漿D-二聚體水平

2.2血漿D-二聚體高水平患者的疾病類型分布特征 血漿D-二聚體高水平患者疾病類型分布較廣，最常見類型為：手術/創傷、嚴重感染/膿毒癥/炎癥、惡性腫瘤和腦卒中，共141例，占76.2%；與靜脈血栓栓塞癥相關的疾病10例(肺栓塞8例，動/靜脈血栓栓塞2例)，占5.4%。血漿D-二聚體高水平患者的疾病類型特征見表3。

2.3血漿D-二聚體高水平存活組和死亡組患者的相關檢測指標比較 cTNI、PT、APTT、AST、ALT、Urea、Cr、K、pH、Clac在兩組患者間比較差異有統計學意義(P<0.05)，死亡組患者pH、FIB低于生存組，其他指標均高于生存組；而TP、ALB、PaCO2、PaO2在兩組患者間差異無統計學意義(P>0.05)。血漿D-二聚體高水平兩組患者相關檢測指標的比較見表4。

表3 血漿D-二聚體高水平患者的疾病類型特征[n(%)]*

*疾病分類標準參照國際疾病分類標準(ICD-10)及文獻[1,3]

表4 血漿D-二聚體高水平患者生存組和死亡組相關檢測指標比較[M(P25，P75)]

2.4相關檢測指標預測患者不同疾病轉歸的多因素Logistic回歸分析 剔除年齡、性別、TP、ALB、PaCO2、PaO2，以cTNI、PT、APTT、FIB、AST、ALT、Urea、Cr、K、pH、Clac為自變量，患者結局為因變量，采用逐步法進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，血漿D-二聚體高水平患者APTT和動脈全血pH是預測患者不同轉歸的獨立危險因子。APTT延長的血漿D-二聚體高水平患者死亡風險是APTT正常的血漿D-二聚體高水平患者的4.303倍，動脈全血pH降低的血漿D-二聚體高水平患者死亡風險是動脈全血pH正常的血漿D-二聚體高水平患者的2.624倍，見表5。

表5 血漿D-二聚體高水平患者相關檢測指標的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物，其水平升高提示機體內存在高凝狀態和繼發性纖溶亢進[8-11]。體內低水平的D-二聚體見于健康個體及生理情況下少量纖維蛋白原轉變為纖維蛋白的個體，但D-二聚體水平會隨年齡增長而逐步升高，70歲以上健康人群較50歲以下健康人群的D-二聚體95%百分位數高2.5倍[12]。臨床實驗室常常檢測到異常升高的血漿D-二聚體高水平，但對于異常升高的血漿D-二聚體高水平患者的疾病類型分布特征及疾病轉歸缺乏系統研究。

本研究采用Innovance方法檢測患者血漿D-二聚體水平，將達到或超過cut-off值80倍的患者作為觀察對象。結果顯示，血漿D-二聚體高水平患者疾病類型分布范圍較廣，手術/創傷、嚴重感染/膿毒癥/炎癥、惡性腫瘤和腦卒中等疾病類型的患者較常見，而與靜脈血栓栓塞癥相關疾病的患者只占5.4%，并且血漿D-二聚體高水平患者病死率極高。HO[5]同樣采用Innovance方法檢測D-二聚體，在1 053個D-二聚體測試中發現有21例血漿D-二聚體水平高于cut-off值100倍(cut-off值為0.5 mg/L FEU)的患者，其中確診血栓栓塞性疾病患者9例，可疑血栓栓塞性疾病患者1例，其他疾病類型為胃腸道大面積出血、心臟驟停、彌散性血管內凝血、創傷等。因此，血漿D-二聚體高水平患者疾病類型分布廣泛，臨床上應密切關注血漿D-二聚體高水平患者的病情變化。

患者體內的血漿D-二聚體高水平是各種因素導致機體纖溶系統極度亢進的結果。因此，本研究探討了可能引起纖溶系統極度亢進的多種因素，如患者的肝臟、腎臟和凝血系統的功能及心肌損傷、酸堿平衡狀態等是否為導致患者疾病轉歸的可能原因。在185例血漿D-二聚體高水平患者中，生存組和死亡組患者的年齡、性別間的差異無統計學意義，可以排除年齡和性別因素，但結果也提示了血漿D-二聚體高水平多見于老年患者。多因素Logistic回歸分析顯示，APTT和反映酸堿平衡的指標動脈全血pH是預測血漿D-二聚體高水平患者疾病轉歸的獨立危險因子，而其他的檢測指標對預測患者的轉歸意義不大。

總之，體內血漿D-二聚體高水平可見于多種疾病類型的患者，且易在年齡較大的患者中發生，病死率高。血漿D-二聚體高水平患者伴APTT延長或伴動脈全血pH降低的死亡風險增加。