重慶地區部分醫院靜脈治療現狀調查研究*

戢 芳，李 望，周小蘭

(1.重慶醫科大學附屬第二醫院護理部，重慶 400010;2.成都職業技術學院醫護分院教研室，成都 610041； 3.重慶醫科大學附屬第二醫院病案統計室，重慶 400010)

靜脈治療是將各種藥物和血液通過靜脈注入血液循環的治療方法[1]，現已逐漸成為涉及多層面技能和知識的臨床實踐[2]。靜脈治療給患者帶來益處的同時，也存在一定安全隱患，諸如針刺傷增加的風險和靜脈治療并發癥等。原國家衛生和計劃生育委員會于2014年5月1日以行業標準形式發布《靜脈治療護理技術操作規范》(以下簡稱《規范》)。《規范》為國內靜脈治療發展指明方向，使得靜脈治療已不再局限于一項操作，而成為了一個標準化的程序[1]。本研究旨在了解目前重慶地區部分三級甲等醫院(以下簡稱三甲醫院)與二級甲等醫院(以下簡稱二甲醫院)的靜脈治療現狀，探討臨床實踐與《規范》要求存在的差距，為促進重慶地區靜脈治療規范化、專業化發展提供依據與指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2016年11月采用便利抽樣方法選擇重慶地區8家三甲醫院共4 940名住院患者，以及5家二甲醫院共1 310名住院患者進行靜脈輸液橫斷面問卷調查。患者納入標準：(1)靜脈治療期間；(2)知情同意。

1.2方法

1.2.1調查方法 每家醫院經過統一培訓的護理部干事或靜脈治療小組專科護士(工作時間大于或等于2年)到需執行靜脈治療操作的科室，在充分解釋并取得患者及家屬同意后進行調查問卷填寫及圖片拍攝，以科室為單位完成一份科室整體靜脈護理現狀調查問卷，調查一次性完成且不重復調研。資料收集后由研究者統一整理分析，核對調查問卷和照片，統一評價標準。本研究共發放科室問卷325份，回收314份，有效問卷303份，有效回收率93.2%。

1.2.2靜脈治療現狀調查問卷 以《規范》為基礎，經查閱文獻和多位臨床護理專家探討后設計。問卷內容包括3個部分：(1)醫院的一般情況：醫院等級、科室、開放床位數、患者總數及接受靜脈治療患者總數等。(2)靜脈治療穿刺工具選擇及維護情況：穿刺工具類別、穿刺部位、導管固定、導管維護等。(3)靜脈治療并發癥發生情況：藥物滲出/外滲、靜脈炎、導管堵塞。問卷由6名靜脈治療護理專家先后兩次對其內容進行審閱、修改，評定內容效度CVI系數為0.921。評價認為問卷內容全面、結構合理，能較好體現研究目的。

1.2.3拍攝圖片資料 利用相機或有拍攝功能的手機收集靜脈治療圖片資料。為保護患者隱私，拍照前取得患者及家屬同意，且拍照范圍僅局限于穿刺部位。

1.3統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件包，計數資料用率表示，組間采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1醫院靜脈治療現狀 在使用靜脈穿刺工具方面，不同等級醫院均為中長靜脈導管(PICC、CVC)、外周靜脈穿刺(靜脈留置針、鋼針)等多種形式并存。靜脈穿刺工具以外周靜脈穿刺為主，三甲醫院為88.3%，二甲醫院為97.1%；中長導管使用率較低，三甲醫院為11.7%，二甲醫院為2.7%。中長導管和鋼針使用率三甲醫院較二甲醫院高(P<0.01)，留置針使用率二甲醫院較三甲醫院高(P<0.01)。靜脈穿刺部位選擇不正確行為中以“選擇關節作為穿刺部位”的發生率最高，三甲醫院為71.5%，二甲醫院為60.8%。導管固定不規范行為中三甲醫院以“延長管未U型固定”發生率最高，為40.1%；二甲醫院以“膠布遮蓋穿刺點”發生率最高，為36.7%。導管維護不規范行為中三甲醫院以“無維護者姓名/日期”發生率最高，為30.6%；二甲醫院以“敷貼卷邊”發生率最高，為31.3%。靜脈治療并發癥均以“1級靜脈炎”發生率最高，三甲醫院為61.4%，二甲醫院為62.9%。具體分析結果見表1。

2.2醫院不同科室靜脈治療工具使用現狀 為了解不同科室靜脈治療工具使用現狀，將醫院科室按類別劃分為6大類(腫瘤科、感染內科、重癥醫學科、內科、外科、其他科室)。不同等級醫院中長導管的使用率在腫瘤科、重癥醫學科、內科、其他科室，三甲醫院均大于二甲醫院；在感染內科、重癥醫學科、內科、外科、其他科室，三甲醫院留置針的使用率均大于二甲醫院；在腫瘤科、外科、內科和其他科室，三甲醫院鋼針的使用率大于二甲醫院，見表2。

表1 醫院靜脈治療現狀[n(%)]

a:有的患者不止使用1個穿刺工具;b:矯正χ2檢驗

表2 醫院不同科室靜脈治療工具使用現狀(n)

續表2 醫院不同科室靜脈治療工具使用現狀(n)

b:矯正χ2檢驗

3 討 論

3.1鋼針使用率處于國內中等偏高水平 經與國內文獻報道的鋼針使用現狀調查結果比較，重慶地區鋼針使用率處于國內中等偏高水平[3-5]。采用鋼針進行靜脈治療易導致血管損傷甚至破裂、藥物滲出/外滲等并發癥，并且增加護理人員針刺傷風險。美國自1964年起使用靜脈留置針后，臨床上已基本取代了鋼針的使用，鋼針主要應用于單次、<4 h的輸液或靜脈采血[6]。目前鋼針仍在重慶地區不同等級醫院中廣泛使用，與國外倡導的“一次性輸液鋼針零容忍”差距還很大，可能與我國《規范》實施較晚，以及與護理人員對藥物知識，特別是高危藥物滲透壓、pH值等的掌握程度較低有關，也可能與患者認知、經濟狀況、醫保報銷比例有關。因此需進一步規范臨床護理人員選擇外周靜脈導管的行為，加強評估能力及宣教，同時讓患者充分意識錯誤選擇輸液工具有導致并發癥增加的風險，使其合作，提升靜脈治療的質量。本研究顯示三甲醫院較二甲醫院鋼針使用率更高(P<0.05)，主要集中在腫瘤科、外科、內科，可能與三甲醫院嚴格控制藥占比，降低靜脈輸液量，以及鋼針主要應用于單次推注藥液等有關。

此外，本研究發現感染內科留置針使用率二甲醫院明顯低于三甲醫院(P<0.01)。我國是乙型肝炎的高發地區[7]，感染內科收治病種多為乙型肝炎，是發生血源性感染的高危科室。二甲醫院護理管理者應多選擇安全型穿刺工具，降低針刺傷的發生，提高護理人員職業防護意識。

3.2中長導管使用率處于國內中等偏低水平[3-5]中長導管的應用能有效減少反復穿刺帶來的痛苦以及腐蝕性、刺激性藥物對血管壁的損傷[8]。本研究顯示，二甲醫院中長導管的使用率明顯低于三甲醫院(P<0.01)，主要分布在腫瘤科、重癥醫學科、內科，可能與二甲醫院靜脈治療專科護士培養弱于三甲醫院，且靜療專科護士在醫院沒有良好的績效和崗位分配制度有關。有文獻報道，腫瘤科、重癥醫學科使用腐蝕性、刺激性藥物頻次多且收治病種病情重，中長導管的使用能有效降低周圍靜脈穿刺帶來的并發癥,是建立靜脈通道的首選[9]。

3.3外周靜脈穿刺部位選擇不正確行為 美國INS《靜脈輸液護理實踐標準》認為，穿刺部位選擇應避開關節。關節部位靜脈炎的發生率高于非關節部位，可能與關節部位活動較多、反復摩擦造成機械損傷有關[10]。本研究顯示，三甲醫院選擇關節作為穿刺部位的發生率較二甲醫院更高(P<0.05)，可能與三甲醫院收治患者病情重，中長導管使用普及率低，患者靜脈穿刺難度大，護理人員為增加穿刺成功率選擇關節(特別是腕關節)等部位粗血管有關。

3.4導管固定不規范行為 導管固定對于預防導管移位、脫出和堵管具有重要作用。有文獻報道，將留置針延長管夾子夾在延長管起始部位,能降低留置針堵管發生率[11]。《規范》規定，延長管U型固定能減少回血，降低留置針堵管發生率；膠布遮蓋穿刺點及膠布纏繞過多均不利于護理人員觀察穿刺點，也不美觀。

3.5導管維護不規范行為 導管維護對于保證導管局部的無菌狀態，確保導管的正常使用，減少相關并發癥有重要意義。《規范》要求“固定穿刺針的敷料外應注明維護者姓名/日期；若穿刺部位發生滲血/液時應立即更換敷料；穿刺部位的敷料發生松動、污染等完整性受損時應立即更換；肝素帽或無針接頭內有血液殘留應立即更換”。本研究結果顯示，不同等級醫院導管維護不合格原因均有回血，敷貼卷邊，敷貼內有滲液/血，敷貼未寫維護者姓名/日期等，說明臨床實際維護現狀與《規范》要求還有一定差距，提示不同等級醫院均應注重細節管理，提升靜脈治療的安全性。

3.6靜脈治療并發癥以1級靜脈炎發生率最高 本研究發現，二甲醫院靜脈治療并發癥發生率明顯高于三甲醫院(P<0.01)；不同等級醫院靜脈治療并發癥均以1級靜脈炎發生率最高。靜脈炎的發生首先與藥物因素如滲透壓、pH值等有關，1級靜脈炎是指輸液部位發紅，伴或不伴疼痛。《規范》要求，根據藥物性質有頻次監測靜脈導管穿刺部位及周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等炎性反應，便于及時處理并避免更為嚴重的并發癥。因此，護理管理者有必要在工作中采取適當的防范措施并提高護理人員對靜脈治療并發癥的認識和處理能力，臨床中加強對穿刺點、敷料狀態等觀察、評估及判斷，以最大限度地減少并發癥的發生[12]。

靜脈治療作為護理工作的重要組成部分，其質量品質越來越受到關注。由于重慶市醫療資源分配原因，不同等級醫院靜脈治療管理水平參差不齊，與國內北京等地相比還有一定差距。建議根據重慶地區實際情況，進一步提高循證護理、職業防護等方面的專業化發展，規范靜脈治療護士的專科培訓，以促進重慶市靜脈治療護理專科的健康發展，盡快與國際、國內北京等地區靜脈治療護理專業化發展接軌。