應用MoCA、MMSE、P300評估有癥狀與無癥狀性腔隙性腦梗死認知功能障礙

張慶梅　　曹輝　　陳楓　　蘇俊紅　　倪文

[摘要] 目的 評估有癥狀與無癥狀性腔隙性腦梗死認知功能障礙及其影響因素。 方法 對70例初次發病腔隙性腦梗死患者發病1周、66例無癥狀腔隙性腦梗死及54例對照者首次就診時分別進行簡易精神狀態量表（MMSE）、MoCA、P300測試，并隨訪半年、1年復測。 結果 （1）急性期LI發病1周、半年及1年的MMSE、MoCA評分均低于無癥狀性LI（P<0.01）及對照組（P<0.01），P300潛伏期與無癥狀性LI（P<0.05）及對照組（P<0.01）比較延長。（2）無癥狀性LI首診時、半年及1年的MMSE、MoCA評分均低于對照組（P<0.01），P300潛伏期與對照組比較均延長（P<0.01）。（3）急性期LI發病1周及無癥狀LI首診時MMSE、MoCA評分高于1年后評分（P<0.05），P300潛伏期與1年后比較縮短（P<0.05）。發病1年較半年MMSE、MoCA評分進一步下降，P300潛伏期延長（P>0.05）。（4）MoCA損害以視空間/執行功能、抽象思維、注意力及計算力等方面的評分低于對照組（P<0.01）。（5）腔隙性腦梗死患者多發病灶MoCA評分低于單發病灶（P<0.01）；病灶部位在基底節區、額葉、顳葉、丘腦患者較其他病灶部位MoCA評分低（P<0.01）。 結論 腔隙性腦梗死（癥狀性及無癥狀性）易合并認知功能障礙，隨著時間延長，認知損害進一步加重，多表現為視空間/執行功能、抽象思維、注意力等方面損害，多病灶及關鍵部位易發生認知損害。故需早期評估，早期預防。

[關鍵詞] 腔隙性腦梗死；認知功能障礙；MMSE；MoCA；P300

[中圖分類號] R743.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）13-0005-05

Application of MoCA， MMSE and P300 on the evaluation of cognitive dysfunction in patients with symptomatic and asymptomatic lacunar infarction

ZHANG Qingmei1 CAO Hui1 CHEN Feng1 SU Junhong1 NI Wen2

1.Department of Neurology， Shihezi Peoples Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region，Shihezi 832000，China；2.Neuroelectrophysiological Chamber， Shihezi Peoples Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region，Shihezi 832000，China

[Abstract] Objective To evaluate the cognitive dysfunction and its influential factors in patients with symptomatic and asymptomatic lacunar infarction（LI）. Methods Mini-mental state examination （MMSE）， MoCA and P300 were carried out among 70 patients with first attack of LI 1 week after， 66 patients with asymptomatic LI and 54 patients for control at first visit. The tests were performed again in the follow-up of half a year and one year. Results （1）The scores of MMSE and MoCA at 1 week， half a year and one year of LI at acute stage were lower than asymptomatic LI（P<0.01） and control group（P<0.01）. Latent periods of P300 at each time point were longer than those in patients with asymptomatic LI （P<0.05） and control group （P<0.01）. （2）The scores of MMSE and MoCA at first visit， half a year of follow-up and one year of follow-up in patients with asymptomatic LI were lower than those in control group（P<0.01）， and the latent period of P300 was longer than that in control group（P<0.01）. （3）The scores of MMSE and MoCA at 1 week of LI at acute stage and first visit of asymptomatic LI were higher than those after one year（P<0.05）. The latent periods of P300 were shorter than those after one year（P<0.05）. Compared with those half a year after， MMSE and MoCA one year after decreased more and the latent period of P300 prolonged（P>0.05）. （4） The scores of MoCA in the aspects of visuospatial and executive function， abstract thinking and attention were lower than those in control group （P<0.01）. （5）The score of MoCA in LI patients with multiple foci was lower than that in LI patients with single focus（P<0.01）. The scores of MoCA in patients with foci in basal ganglia， frontal lobe， temporal lobe and thalamus were lower than those in patients with foci in other parts（P<0.01）. Conclusion LI（both symptomatic and asymptomatic） is easily accompanied with cognitive dysfunction. The cognitive damage becomes more severe as time prolongs. The common symptoms include damages of visuospatial and executive function， abstract thinking and attention. Patients with multiple foci and with LI in key parts easily suffer from cognitive dysfunction. Thus， it needs to evaluate and prevent early.

[Key words] Lacunar infarction； Cognitive dysfunction； MMSE； MoCA； P300

隨著全球老年化，腦卒中患病率逐年上升，合并血管性癡呆者明顯增多，晚期無有效治療方案，嚴重影響生活質量。早期干預可明顯改善老年腦卒中患者認知功能[1-3]。故腦卒中患者早期認知功能評定日益引起重視。目前，腔隙性腦梗死（Lacunar cerebralinfarction，LI）占卒中比例明顯增高，尤其無癥狀性LI患者明顯增多。對于這類人群是否容易發生認知功能障礙，值得臨床重視。本研究通過評估LI（急性期及無癥狀性）認知功能并隨訪1年，探索早期認知功能障礙特點，為臨床治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年4月～2016年6月本院神經內科門診、住院LI患者136例，其中急性期LI組70例（發病1周內），無癥狀LI組66例；同期無腦梗死的體檢患者54例作為對照組。納入標準：①LI診斷符合1995年中華醫學會第四屆腦血管病會議制訂標準[4]并經影像學證實：頭顱CT或MRI提示腔隙性腦梗死，直徑2～15 mm；②患者知情同意。排除標準[5]：①患者拒絕參與；②存在語言、聽力障礙無法配合檢查、測試；③顱內占位疾病、抑郁癥、精神發育遲滯、癡呆、甲狀腺功能減退癥、低血糖昏迷病史、酒精及藥物依賴患者。

1.1.1 急性期LI組 男36例，女34例。年齡52～77歲，平均（62.7±10.2）歲。文化程度：文盲18例，小學20例，中學20例，大專以上12例，平均受教育年限（6.6±3.2）年。高血壓44例，糖尿病28例，血脂異常45例，冠心病16例，吸煙34例，高同型半胱氨酸血癥20例。病灶位于腦葉（額、顳、頂、枕）22例（31.4%）；位于丘腦、基底節區32例（45.7%）；位于腦干、小腦16例（22.9%）。單發病灶30例，多發病灶（≥2個）40例。合并腦白質變性22例。

1.1.2 無癥狀性LI組 男36例，女30例。年齡48～76歲，平均（63.4±14.9）歲。文化程度：文盲16例，小學21例，中學18例，大專以上11例，平均受教育年限（5.6±3.5）年。高血壓42例，糖尿病26例，血脂異常40例，冠心病14例，吸煙32例，高同型半胱氨酸血癥16例。病灶位于腦葉（額、顳、頂、枕）20例（30.3%）；位于丘腦、基底節區34例（51.5%）；位于腦干、小腦12例（18.2%）。單發病灶28例，多發病灶（≥2個）38例。合并腦白質變性16例。

1.1.3 對照組 男30例，女24例，年齡51～76歲，平均（64.1±11.5）歲。文化程度：文盲13例，小學17例，中學16例，大專以上8例，平均受教育年限（5.8±3.6）年。高血壓36例，糖尿病16例，血脂異常34例，冠心病10例，吸煙26例。神經系統檢查均正常，頭部CT或MRI無腦梗死。所有受試對象均為右利手。病例組與對照組在年齡、性別、受教育程度及血管危險因素方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

急性期LI分別于發病1周內、半年、1年行MMSE、MoCA、P300評估；無癥狀性LI及對照組分別于首次就診、半年、1年行MMSE、MoCA、P300評估。

1.2.1 簡易精神狀態檢查表（Mini- Mental Stste Examination，MMSE） 總分30分，根據文化程度評分，文盲≤17分、小學≤20分、初中≤24分為認知功能障礙。

1.2.2 蒙特利爾智能評價量表（MoCA） 采用 2006 年 MoCA北京修訂版本[6]，總分 30 分，包括視空間與執行功能（5分）、命名（3分）、記憶力（5分）、注意及計算力（6分）、語言（3分）、抽象思維（2分）和定向力（6分）等 8 個認知領域。文化程度≤12年總分加1分，校正受教育程度偏倚，≥26分為正常，評分<26分有認知功能損害。

1.2.3 事件相關電位P300測定 選用丹麥丹迪公司生產的Medtronic8通道KEY-POINT.NET肌電圖誘發電位儀。要求受試者全身放松注意力集中閉目后進行。按照國際腦電記錄系統，將記錄電極置于Cz、Pz 兩點，參考電極置于Fz，地線置于腕部；電極間阻抗小于5KΩ。以純音聽覺靶-非靶刺激序列刺激被試雙耳，聲強90 dB，刺激頻率0.3～1.0 Hz，刺激波寬50 ms/D。靶刺激為高頻短音，出現概率為15%，非靶刺激為低頻短音，出現概率為85%，兩者分別進行疊20次，要求受檢者對靶刺激作出計數反應。分析時間800 ms，帶通10～3 kHz，靈敏度為10 μV/D。分析指標為P300潛伏期和波幅。

1.3 統計學方法

應用SPSS17.0統計軟件分析，計量資料比較采用t檢驗及方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性期LI組、無癥狀性LI組與對照組比較

發病1周：急性期LI組與無癥狀性LI組及對照組比較，MMSE、MoCA評分降低，P300潛伏期延長，差異有統計學意義（P<0.01）；半年及1年后復測：急性期LI組與無癥狀性LI組及對照組比較，MMSE、MoCA評分進一步降低，P300潛伏期進一步延長，差異有統計學意義（P<0.01）。無癥狀性LI組與對照組比較：首診時MMSE、MoCA評分降低，P300潛伏期延長，差異有統計學意義（P<0.01）；半年及1年后MMSE、MoCA評分進一步下降，P300潛伏期進一步延長，差異有統計學意義（P<0.01）。急性期LI組與無癥狀性LI組分別隨訪半年后與同組首診時比較：MMSE、MoCA評分減低，P300潛伏期延長，但差異無統計學意義 （P>0.05）；隨訪1年與首診時比較：MMSE、MoCA評分進一步減低，P300潛伏期進一步延長，差異有統計學意義（P<0.05）；發病1年較半年時MMSE、MoCA評分雖進一步下降，P300潛伏期延長，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 MoCA評分分布與對照組比較

LI組MoCA 評分：以視空間/執行功能、抽象思維、注意力及計算力評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。急性期LI組同時影響記憶力及語言，與對照組比較評分降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 不同梗死部位MoCA評分比較

急性期LI組及無癥狀性LI組多發病灶MOCA評分（15.45±3.56）分，（18.32±4.13）分低于單發病灶MOCA評分（18.64±3.26）分，（21.16±4.55）分，差異有統計學意義（P<0.01）；病灶部位位于丘腦、基底節區及額葉、顳葉等腦葉患者MOCA評分（16.12±4.22）分，（17.86±4.75）分較其他部位病灶患者MoCA評分（18.74±4.32）分，（20.56±3.94）分低，差異有統計學意義（P<0.01）。

3討論

隨著社會發展、老齡化加劇，腦梗死逐年增多，除了增加肢體功能殘疾，引發的智能殘疾越來越引起人們重視。目前認為，腦梗死認知功能障礙是腦梗死臨床上最常見和最主要的并發癥之一[7]。醫學影像學迅猛發展，無癥狀性LI患者被越來越多檢出，同時LI引發的血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）逐漸引起醫患關注。近年來多項研究表明，LI與認知功能障礙密切相關。

本研究通過聯合MMSE、MoCA、P300評估急性期LI（有臨床癥狀）與無癥狀LI、對照組（卒中危險因素相似）認知功能：發現1周內急性期LI認知功能障礙明顯高于無癥狀LI及正常對照組。正規治療半年、1年后急性期LI認知功能障礙仍較無癥狀LI組高；與對照組比較，急性期LI隨訪半年及1年后認知功能障礙進一步加重。無癥狀LI首診時、隨訪半年及1年后認知功能障礙程度明顯高于對照組，差異均有統計學意義。提示LI患者無論有無臨床癥狀，發生認知功能障礙風險明顯升高。與Roman GC 等[8]研究相符。急性期LI隨訪半年時發現，認知功能評分較患者發病1周時有所下降，但與1周比較差異無統計學意義。表明LI隨著神經功能逐漸恢復，認知障礙發展減緩。其機制可能為[9]：①LI病灶小，功能損害易于被周圍組織代償。在LI恢復期，隨著腦血管再通和代謝的穩定，神經細胞及其聯系纖維開始修復、重塑[10]；②LI急性期因出現應激反應，神經功能可出現暫時抑制[11]。③有研究顯示[12]，認知功能改善除與病灶周圍組織神經功能修復有關，還與病灶對側的神經組織重組有關。1年后隨診，認知障礙進一步加重，與發病半年比較差異無統計學意義，但與發病1周比較差異有統計學意義。無癥狀性LI認知功能隨訪半年、1年結果與急性期有臨床癥狀LI患者結果一致。說明無論有臨床癥狀還是無臨床癥狀性LI患者隨著病程進展，認知障礙發生率增高。有研究發現：LI后2年約60%患者出現血管性輕度認知障礙（vascular mildcognitive impairment，VM-CI）[13，14]。在1年內的發生率更高。其中約11%的患者發生血管性癡呆。隨著LI早期功能康復訓練，除改善肢體殘疾，還有利于認知功能障礙恢復。通過以上研究結論得出：對于LI患者無論是否出現軀體障礙，均易發生認知障礙，對于此類患者發病早期除關注軀體障礙外，尤其應關注潛在認知功能障礙。通過早期積極系統治療，可減緩認知功能障礙進展，避免過早發生不可逆損害-血管性癡呆，從而改善患者總體預后。

本研究還表明，LI合并認知功能減退者以視空間/執行功能、抽象思維、注意力及計算力等損害為主，與正常對照組比較差異有統計學意義。這與吳楊[15]及孫新芳等[16]研究相符。血管性輕度認知障礙患者早期損害表現多為視空間與執行功能、注意力減退為主，可伴有記憶力減退，與老年性癡呆患者早期損害的記憶力減退不同，這與患者皮層損害及基底節區相應功能區有關。而臨床上MoCA量表在設計上更突顯執行功能、抽象思維等方面，更適合LI患者早期評估認知功能。而MMSE評估較簡單，適合篩查認知功能障礙，且MMSE評分較低，提示認知障礙損害程度較高，臨床上常常合并應用。P300作為一項客觀評價認知損害的電生理指標，不受測試環境、心境、主觀條件影響，更能客觀評估患者有無認知障礙，臨床上為客觀有效指標。

對于LI患者，梗死部位也與發生認知障礙及損害程度相關。本研究表明，病灶多位于雙側基底節區、額葉、顳葉、丘腦患者較其他部位的病灶易發生認知障礙。皮質下小血管病變所致的認知功能減退常與額葉-皮質下環路結構損害有關。額葉、丘腦和基底節部位的LI與認知功能障礙有密切聯系[17-19]。與武劍[20]、安曉雷[21]、朱春麗等[22]多數研究相符。本研究提示，多發病灶LI患者認知功能障礙較單病灶患者損害嚴重。與Rockwood K[18]、馮樹濤等[23]的研究結果相符，認為病灶的數量增多較病灶大小更容易造成認知損害。

通過本研究我們進一步驗證了LI患者易發生認知功能障礙，尤其急性期LI患者認知功能障礙發生率較高。隨訪12個月，LI患者認知功能損害程度進一步加重。多病灶、皮層及皮層下LI患者更容易出現認知功能障礙。LI患者認知功能障礙損害以視空間/執行功能、抽象思維、注意力及計算力損害為主。鑒于血管性認知障礙是目前可以防治的癡呆類型，早期識別、干預治療尤為重要。這需要臨床醫生早期關注LI的認知狀況，及時全方位評估患者認知功能，盡早系統治療，以進一步減少LI發展至血管性癡呆的風險，延緩不可逆損害，改善LI患者的最終預后。

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（收稿日期：2018-01-30）