傳統手術與超聲引導下射頻消融術在SHPT治療中的對比研究

楊建川　吳松松　朱琳　李建衛

【摘要】 目的：比較超聲引導下射頻消融術（RFA）與甲狀旁腺切除術（PTX）治療繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）的臨床療效及并發癥情況。方法：選取2014年3月-2017年3月本院收治的SHPT患者79例。按照不同治療方式將其分為RFA組32例和PTX組47例。比較兩組手術總時間、住院天數、并發癥，手術前后臨床癥狀評分、血肌酐（Scr）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）。結果：RFA組手術總時間、住院天數均短于PTX組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；手術前后，兩組骨關節痛、皮膚瘙癢、肌無力評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1周，兩組骨關節痛、皮膚瘙癢、肌無力評分均低于術前，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；RFA組并發癥發生率為3.1%（1/32），低于PTX組的19.1%（9/47），但比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組手術前后及不同時間點的Scr水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組術后iPTH水平均低于術前（P<0.05），但兩組間不同時間點比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：超聲引導下RFA治療SHPT可以達到與手術治療相似的臨床療效，而且RFA較PTX手術時間短、住院時間短、并發癥少，是一種有效、安全的微創治療方法。

【關鍵詞】 繼發性甲狀旁腺功能亢進； 射頻消融術； 甲狀旁腺切除術； 超聲引導

Comparative Study of Traditional Surgery and Ultrasound-guided Radiofrequency Ablation in Treatment of SHPT/YANG Jianchuan，WU Songsong，ZHU Lin，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（13）：045-049

【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficacy and complications of ultrasound-guided radiofrequency ablation（RFA） and parathyroidectomy（PTX） in treatment of secondary hyperparathyroidism（SHPT）.Method：A total of 79 patients with SHPT from March 2014 to March 2017 in our hospital were selected.According to different treatment methods，they were divided into RFA group（n=32） and PTX group（n=47）.The total operation time，hospital stay，complications，clinical symptom score，serum creatinine（Scr） and immunoreactive parathyroid hormone（iPTH） before and after operation between two groups were compared.Result：The total operation time and hospital stay in RFA group were shorter than those of PTX group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Before and after operation，the scores of osteoarthralgia，pruritus and myasthenia between two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After operation 1 week，the scores of osteoarthralgia，pruritus and myasthenia in two groups were all lower than those of before operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in RFA group was 3.1%（1/32），was lower than 19.1%（9/47） in PTX group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.The levels of Scr in two groups before and after operation and at different time points were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The levels of iPTH after operation in two groups were lower than those of before operation（P<0.05），but the different time points in two groups were compared，the difference were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Ultrasound-guided RFA treatment of SHPT can achieve similar clinical efficacy to surgical treatment，and RFA has shorter operation time，shorter hospital stay and fewer complications than PTX，which is an effective and safe minimally invasive treatment.

【Key words】 Secondary hyperparathyroidism； Radiofrequency ablation； Parathyroidectomy； Ultrasound-guided

First-authors address：Fujian Medical University Provincial Clinical Academy，Fuzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.13.012

繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）尤其是尿毒癥患者常見的并發癥[1]，臨床上主要表現為鈣、磷代謝異常及活性維生素D抵抗等因素所致甲狀旁腺細胞增生，使甲狀旁腺激素（PTH）過度分泌，從而導致CKD患者包括骨骼、肌肉系統，心血管系統，血液系統等多器官損傷綜合征[2-3]。近年來雖然SHPT患者經藥物治療取得了一定療效，但隨著病情的發展多數患者最終發展為難治性的SHPT[4]。對于這部分患者目前很多指南都以手術切除甲狀旁腺（PTX）作為首選的治療方法[5]。射頻消融技術（RFA）作為引領超微創治療的前沿已經廣泛運用到肝臟、肺、腎臟、甲狀腺等腫瘤的治療，并得到了一致的認可[6-9]。本研究主要比較RFA與PTX在SHPT治療的臨床療效及并發癥情況，為臨床治療SHPT的方法選擇提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月-2017年3月本院收治的SHPT患者79例。納入標準：慢性腎臟病并確診SHPT的患者；持續性全段甲狀旁腺激素（iPTH）>800 pg/mL；頸部超聲顯示1個以上甲狀旁腺腺體的增生且直徑>1 cm，和/或彩色多普勒顯示豐富血流信號；細針穿刺病理證實為增生甲狀旁腺組織；凝血功能正常；患者及家屬知情同意并接受風險[10-11]。排除標準：原發性甲狀旁腺功能亢進；99Tcm-MIBI雙時相顯像發現頸部以外異位甲狀旁腺者；臨床數據資料不全患者；術中因各種原因而終止手術。按照不同治療方式將其分為RFA組32例和PTX組47例。該研究已經本院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 （1）射頻消融系統使用韓國STARmed公司VIVA射頻消融系統，射頻輸出功率最大為200 W，頻率為480 kHz，溫度監控：5～95 ℃，冷卻泵：VP01。電極型號18-07s07F。（2）彩色超聲診斷儀：Philips IU22彩超診斷儀，探頭頻率5～12 Hz。（3）超聲造影：意大利Bracco公司研制的造影劑SonoVue，劑量4.8 mg/5 mL。使用前向瓶內推5 mL生理鹽水，充分搖勻后，于RFA術前及術后經靜脈迅速推注2.4 mL混懸液，后再快速推注5 mL生理鹽水。

1.2.2 RFA組的射頻過程 （1）在消融前行超聲檢查及造影明確甲狀旁腺位置、大小、數目，并設計安全消融路徑。（2）患者取仰臥位，充分暴露頸部，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉穿刺處皮膚。（3）將稀釋后的2%利多卡因在超聲引導下注射至增大的甲狀旁腺周圍，建立隔離帶，使腺體與周圍組織分離以保護頸動脈及喉返神經，防止消融過程熱損傷。（4）用21G細針穿刺結節，獲取細胞學診斷標本。（5）在超聲引導下將消融針置入甲狀旁腺內開始消融，消融從增大的旁腺下方開始逐漸往靠近探頭方向行移動消融，消融后行超聲造影，無增強達90%以上，手術結束。（6）術中對話患者，觀察有無聲音改變，如果出現發音嘶啞或困難則立即停止消融手術。（7）術中記錄每枚甲狀旁腺消融的時間及功率。

1.2.3 PTX組的手術過程 （1）氣管插管麻醉成功后，患者取平臥位，頭后仰，肩背部沙袋墊高，頸部術野常規消毒鋪巾，于胸骨切跡上方一橫指做弧形切口，長約4 cm，依次切開皮膚，分離皮下組織、頸闊肌，直至頸闊肌深面并分離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下達胸骨切跡上方，切開頸白線，暴露甲狀腺及甲狀旁腺。（2）識別與顯露位于氣管食管溝處的喉返神經，防止損傷，根據術前定位仔細并按順序探查甲狀旁腺。（3）根據術者的經驗，術中探查具體的甲狀旁腺增生情況決定其手術方式為全切或部分切除，切除后的甲狀旁腺組織送病理檢驗，記錄切除數量。（4）頸部置入負壓引流管一根，確定沒有活動性出血后，進行頸部切口逐層縫合。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組手術前后臨床癥狀評分，包括骨關節痛、皮膚瘙癢，肌無力：均采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分進行評價，用一條長約10 cm的游動標尺，一面刻有十個刻度，兩端分別為0、10分，0分無痛；1～3分輕微疼痛，可忍受；4～6分，疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分逐漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠[9]。皮膚瘙癢與肌無力評分同理于骨痛評分。（2）比較兩組手術總時間、住院天數。（3）比較兩組術前及術后1 d、1周、1個月、3個月、6個月血肌酐（Scr）、iPTH水平，其中根據改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南建議CKD 5期及透析患者iPTH應維持在正常高限的2～9倍（130～600 pg/mL）[10-11]，作為療效判定標準。（4）比較兩組并發癥情況，包括神經損傷、嚴重低鈣血癥等。

1.4 統計學處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，多時間點采用多因素重復測量方差分析；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術前后臨床癥狀評分比較 手術前后，兩組骨關節痛、皮膚瘙癢、肌無力評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1周，兩組骨關節痛、皮膚瘙癢、肌無力評分均低于術前，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組手術總時間、住院天數比較 RFA組手術總時間、住院天數均短于PTX組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發癥比較 RFA組并發癥發生率為3.1%（1/32），其中神經損傷0例，嚴重低鈣血癥1例；PTX組并發癥發生率為19.1%（9/47），其中神經損傷5例，嚴重低鈣血癥4例。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.5 兩組iPTH、Scr水平比較 兩組手術前后及不同時間點的Scr水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組術后iPTH水平均低于術前（P<0.05），但兩組間不同時間點比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4、5。

3 討論

SHPT發病早期以藥物補充鈣劑以及促進鈣的吸收為主的內科治療[12-13]，隨著疾病的進展，多數患者藥物控制不理想，PTH不斷升高，出現頑固性SHPT[14]，這些患者多接受外科手術切除增生的甲狀旁腺[15]，但由于術中甲狀旁腺定位，術后復發以及二次手術等問題均給SHPT手術患者帶來嚴重的身心和經濟負擔[16]。隨著微創技術的發展以及高頻超聲在甲狀腺旁腺增生的診斷及精準的定位[17-18]，國內外文獻[19-21]均有報道超聲引導下熱消融在SHPT治療上取得的成效，但較少有RAF與PTX的比較研究。本研究結果顯示，兩組術前及術后1 d、1周、1個月Scr水平均保持穩定，術后3個月開始上升，術后6個月升至最高值，兩組手術前后及不同時間點的Scr水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（P>0.05）。提示兩組術后對于腎功能均無明顯改善，術后3個月后逐漸開始上升，考慮其為慢性腎臟病本身腎功能損害的病情進展，與手術無明顯關系，但是PTX組術前到術后1 d變化率快于RFA組，考慮PTX的創傷性，手術時間較長、全身麻醉等原因，導致腎功能的一過性損害引起的波動，而RAF未出現明顯腎功能損害。兩組術后iPTH水平均低于術前，比較差異均有統計學意義（P<0.05），但兩組間不同時間點iPTH水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），均表現為術前到術后1周兩組患者的iPTH水平直線下滑，而后開始上升，到術后3個月開始逐步穩定。

本研究結果顯示，RFA組手術總時間、住院天數均短于PTX組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；手術前后，兩組骨關節痛、皮膚瘙癢、肌無力評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1周，兩組骨關節痛、皮膚瘙癢、肌無力評分均低于術前，比較差異均有統計學意義（P<0.05），提示兩組均有不同程度的癥狀緩解。兩組均出現較嚴重低鈣血癥患者，RFA組1例，PTX組4例，考慮消融或手術切除過多的甲狀腺旁腺組織而引起的骨饑餓綜合征，導致腸道鈣吸收減少發生明顯低鈣血癥[22-23]。RFA組患者均無聲音嘶啞等喉返神經損傷表現，手術組5例一過性聲嘶，考慮射頻消融過程超聲實時監測以及液體隔離的保護，防止了喉返神經的損傷。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），考慮可能因研究病例數較少。

綜上所述，RFA與PTX治療SHPT短期觀察在療效、癥狀緩解方面無明顯差異，兩種方法對患者的治療具有同等效果，RFA完全可以與傳統手術相媲美，并且RFA較PTX手術時間短、住院時間短、并發癥少，可以考慮作為治療SHPT的首選方法之一。

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（收稿日期：2018-04-08） （本文編輯：董悅）