甲狀腺功能亢進合并亞急性肝衰竭不同方法治療效果的臨床分析

林學　陳川英　陳芳　戴穎

[摘要] 目的 觀察甲狀腺功能亢進合并亞急性肝衰竭患者常規護肝治療（對照組）和在常規護肝治療基礎上施予131碘（131I）治療后序貫人工肝治療（治療組）的臨床效果。 方法 回顧性分析已明確診斷為甲狀腺功能亢進合并亞急性肝衰竭35例患者采取常規護肝治療和在常規護肝治療基礎上施予131I治療后序貫人工肝治療療效比較及甲狀腺激素恢復情況。 結果 對照組16例患者治療1個月后甲狀腺激素水平較治療前無明顯下降，10例患者死亡，治療組19例患者治療1個月后甲狀腺激素水平較治療前明顯下降，4例患者死亡，治療組的死亡率明顯低于對照組（P<0.05）。 結論 甲狀腺功能亢進合并亞急性肝衰竭在常規護肝治療上施予131I治療后序貫人工肝治療可提高患者生存率，快速降低甲狀腺激素水平。

[關鍵詞] 甲狀腺功能亢進；亞急性肝衰竭；131碘；人工肝

[中圖分類號] R581.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）13-0085-03

Clinical analysis of therapeutic effects of different methods in the treatment of hyperthyroidism and subacute liver failure

LIN Xue CHEN Chuanying CHEN Fang DAI Ying

Department of Hepatology， Nanchang Ninth Hospital， Nanchang 330046， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effects of conventional liver protection （control group） and sequential artificial liver therapy after 131Iodine （131Ⅰ treatment） based on the conventional liver protection in hypertensive patients with subacute liver failure. Methods The comparison of therapeutic effects of routine hepatoprotective therapy and sequential artificial liver therapy after 131Iodine （131Ⅰ treatment） based on the conventional liver protection and the thyroid hormone recovery situation in 35 patients diagnosed with hyperthyroidism and subacute hepatic failure were retrospectively analyzed. Results The thyroid hormone of 16 patients in the control group did not decrease after one month of treatment compared with that before treatment， and 10 patients died. Thyroid hormone levels in 19 patients in the treatment group decreased significantly after treatment for one month compared with that before treatment and 4 patients died. The mortality of the treatment group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Sequential artificial liver treatment after 131I treatment in patients with hyperthyroidism and subacute hepatic failure treated with conventional hepatoprotective therapy can improve the survival rate of patients and rapidly reduce the level of thyroid hormone.

[Key words] Hyperthyroidism； Subacute liver failure； 131 Iodine； Artificial live

甲狀腺功能亢進為內分泌系統常見病，其為甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素，造成機體代謝亢進和交感神經興奮，可引起心悸、出汗、進食、大便次數增多等癥狀，可造成多處器官組織損害，其中肝臟損害就是其中之一，有報道指出甲狀腺功能亢進合并肝損害發生率達40%[1]，可表現為肝功能谷丙轉氨酶升高、黃疸、肝腫大，甚至出現肝功能衰竭，其發生肝功能衰竭機率不高，但一旦合并亞急性肝衰竭，死亡率高。本文就我院2007年1月～2017年6月收治35例甲狀腺功能亢進合并亞急性肝衰竭患者采取131I治療后序貫人工肝治療和常規內科保肝治療效果進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年1月～2017年6月收治甲狀腺功能亢進合并亞急性肝衰竭35例。按臨床治療方式分為常規內科保肝治療組（對照組）和在保肝治療基礎上進行131I治療后序貫人工肝治療組（治療組）。治療組19例，對照組16例，其中治療組男8例，女11例，年齡22～46歲，平均（38.0±4.2）歲，對照組男6例，女10例，年齡21～49歲，平均（40.0±5.2）歲。亞急性肝衰竭符合《2012年肝衰竭診治指南》診斷標準[2]，甲狀腺功能亢進符合《中國甲狀腺疾病診治指南》診斷標準[3]，排外肝內外膽管結石、腫瘤、溶血性黃疸、藥物性肝炎、酒精性肝炎、病毒性肝炎等疾病。35例患者發生肝損害前均未服用抗甲狀腺功能亢進藥物。

1.2 方法

入院后兩組患者均采取內科常規保肝治療，如還原型谷胱甘肽、異甘草酸酶、前列地爾、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、輸注血漿白蛋白、甲亢靈顆粒、普萘洛爾等治療，治療組患者在保肝治療基礎上先進行一次性血漿置換術后再至南昌大學第一附屬醫院核醫學科或南昌大學第三附屬醫院進行口服131I治療，131I劑量為甲狀腺質量（g）×每克甲狀腺給予的131I活度（KBq）/最高或24 h攝131I率，單劑量一次空腹口服，結束完131I治療后行3次人工肝治療，每次間隔時間5～7 d，131I（成都中核高通同位素股份有限公司生產，規格：1850 MBq，國藥準字H10983119）。所有患者入院后次日及入院1個月后抽血行甲狀腺功能檢測，檢測設備為北京科美生物技術有限生產的化學發光儀，試劑盒為北京科美生物技術有限生產配套試劑。由南昌市第九醫院檢驗科人員進行操作檢驗。

1.3 療效判定標準

有效：臨床癥狀消失或明顯改善，肝功能基本恢復正?；蜓蹇偰懠t素下降超過50%；無效：臨床癥狀進一步加重或無明顯改善，肝功能血清總膽紅素進行性升高，病情惡化死亡[4]。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

對照組16例，治療有效6例，治療無效死亡10例，有效率37.5%；治療組19例，治療有效15例，治療無效死亡4例，有效率78.95%。治療組有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.217，P=0.013）。見表1。

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2.2 兩組治療前及治療后1個月甲狀腺激素水平比較

對照組治療1個月后，游離三碘甲狀原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素水平下降（FT4）水平及TSH水平無明顯變化，與治療前比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療組治療1個月后，游離三碘甲狀原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素水平下降（FT4），TSH水平升高，與治療前比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群，其起病急、病情進展快、病死率高，達50%～90%[5]。引起肝衰竭原因主要為肝炎病毒（乙型肝炎病毒最為常見）、藥物、肝毒性物質等。甲狀腺功能亢進也可引起肝功能損害，常見為肝功能谷丙轉氨酶、膽紅素輕度升高，但也可發生肝功能衰竭。

引起甲狀腺功能亢進并肝功能損害原因較為復雜，甲狀腺功能亢進通過多重機制導致肝損害[6]：肝臟是代謝甲狀腺激素的主要場所，甲狀腺功能亢進時，過多的甲狀腺激素引起肝臟降解負擔增加，對肝臟直接產生毒性作用，其病理上可見輕至中度肝細胞淤膽，肝小葉嗜酸細胞浸潤和kuffer細胞增生[7]；甲狀腺功能亢進可引起機體代謝旺盛，內臟及組織耗氧量增加，而經過肝臟的血流無明顯增加，造成肝臟相對缺血、缺氧，引起肝細胞損害、凋亡；甲狀腺功能亢進可引起右心衰，導致體循環淤血，引起肝臟腫大，肝功能損害，長期可引起肝硬化發生；甲狀腺功能亢進本身就為自身免疫性疾病，可誘發及合并自身免疫學肝病出現；服用抗甲狀腺藥物可引發肝功能損害[8]。

甲狀腺功能亢進合并亞急性肝衰竭時，起病急、病情進展快，高濃度甲狀腺激素在肝功能損害起到重要作用，然而甲狀腺激素是在肝臟內代謝，肝臟大量細胞損害后，肝臟代謝甲狀腺激素能力下降，造成體內甲狀腺激素堆積，進一步提升甲狀腺激素水平，形成惡性循環。目前臨床治療甲狀腺功能亢進的方法大致有三類：抗甲狀腺藥物治療、131I治療及手術治療。目前常用的抗甲狀腺藥物如他巴唑、丙基巰氧嘧啶，有一定肝損害作用，在合并肝衰竭時，使用抗甲狀腺藥物可進一步加重肝功能損害，病情進一步加重，故臨床在甲狀腺功能亢進合并亞急性肝衰竭時一般不考慮使用。有肝衰竭基礎患者，因患者凝血功能極差、肝功能損害明顯，不能耐受手術，故手術切除甲狀腺亦不可取。但131I治療甲狀腺功能亢進合并肝損害不是其絕對禁忌證[9]，口服131I后，碘經過肝臟時間短，絕大部分被甲狀腺吸收，通過釋放射線對甲狀腺組織逐漸造成破壞，減少甲狀腺激素形成，從而達到控制甲狀腺功能亢進。

甲狀腺功能亢進合并肝損害患者甲狀腺激素水平過高在肝功能損害過程中起到重要作用，關鍵是減低甲狀腺激素水平，盡量消除致病因素存在。血漿置換原理為通過股靜脈穿刺置管引流出血液，通過模形分離器分離出血漿，置換新鮮或冰凍血漿2600 mL，血漿置換主要是清除與白蛋白結合的大分子以及血漿中的毒素，同時補充白蛋白、凝血因子及生物活性物質[10-11]。甲狀腺激素是游離在血漿中的，血漿置換可降低血漿甲狀腺激素水平。血漿置換可暫時部分替代肝臟的解毒和濾過功能，用以凈化血液，改善機體內環境，從而為肝細胞再生及進一步的臨床治療贏得寶貴時間[12-14]。本文治療組采取131I治療前血漿置換術后再行131I治療，可清除體內一部分甲狀腺激素，降低131I治療前血清甲狀腺激素水平，131I治療后連續行人工肝治療，清除機體內甲狀腺自身合成的甲狀腺破壞時產生的甲狀腺激素，進一步降低甲狀腺激素水平，避免甲狀腺激素水平在行131I治療后進行性升高。通過131I治療及血漿置換術治療后，體內甲狀腺激素水平下降。從表2可知，經131I治療后序貫人工肝治療1個月，甲狀腺激素水平（FT3、FT4）明顯下降（P<0.05），而采取常規護肝治療組治療1個月后，甲狀腺激素無明顯下降（P>0.05）。

結合表1、表2結果可以得出，甲狀腺激素水平越低，患者治療有效率越高，與對照組比較，治療組治療有效率明顯升高（P<0.05），與對照組比較，治療組甲狀腺激素水平明顯下降（P<0.05）。甲狀腺激素水平下降，對肝臟損害因素減少，更有利于肝臟細胞修復及避免殘存肝細胞進一步損害。持續高甲狀腺激素水平對肝臟損壞作用一直存在，肝細胞難以增生修復，肝臟代謝、合成及生物轉化喪失，大量毒性物質在體內堆積，凝血功能差，并形成惡性循環，出現肝性腦病、出血、肝腎綜合征等并發癥，預后差，病死率高，達50%～90%[15]，與本文對照組死亡率一致。

甲狀腺功能亢進合并亞急性肝衰竭，常規護肝治療不能解除甲狀腺激素對肝臟損害繼續存在，而131I治療后連續序貫血漿置換治療可清除甲狀腺激素對肝臟損害，安全、方便、有效率高，可作為甲狀腺功能亢進合并亞急性肝衰竭首選治療。

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（收稿日期：2018-01-05）