品管圈對縮短急性缺血性腦卒中患者DNT的效果評價

李瑞莉　　趙建萍　　魏萬宏　　馬芳芳　郭敏

[摘要] 目的 評價開展品管圈縮短急性缺血性腦卒中患者DNT的效果。 方法 組建品管圈活動小組，分析急性缺血性腦卒中患者DNT過長的原因，確定重點改善環(huán)節(jié)，制定并實施對策。選取我院2016年3～4月實行品管圈前的15例腦卒中患者為對照組，2016年5～8月品管圈活動實施后32例腦卒中患者為觀察組。對比兩組溶栓病例的DNT，比較并優(yōu)化急診、化驗、溝通三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)多耗時。 結(jié)果 觀察組腦卒中患者DNT平均耗時顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組急性缺血性腦卒中患者超過110 min的病例5例，觀察組超過110 min的病例0例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者急診處置、血標(biāo)本化驗和溝通簽字三項平均耗時顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 品管圈活動能有效規(guī)范腦卒中急診救治流程，縮短急性缺血性患者DNT。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；急性缺血性腦卒中；DNT

[中圖分類號] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）13-0134-03

Effect evaluation of quality control circle on shortening DNT in patients with cerebral ischemic stroke

LI Ruili1 ZHAO Jianping2 WEI Wanhong3 MA Fangfang4 GUO Min5

1.Department of Neurology，the People's Hospital of Xingyang in He'nan Province，Xingyang 450100， China；2.Department of Emergency，the People's Hospital of Xingyang in He'nan Province，Xingyang 450100，China；3.College of Nursing， Zhengzhou University，Zhengzhou 450001，China；4.Department of Quality Safety，the People's Hospital of Xingyang in He'nan Province，Xingyang 450100， China； 5.College of Public Health， Zhengzhou university， Zhengzhou 450001， China

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of the quality control circle（QCC） on shortening DNT in patients with cerebral ischemic stroke. Methods QCC activity group had been established and the reasons for the DNT extension in patients with cerebral ischemic stroke were analyzed so as to identify key improvement links and to formulate and to implement countermeasures. Fifteen cases with cerebral ischemic stroke in our hospital before the implementation of QCC from March to April in 2016 were selected as the control group， and 32 cases of patients with cerebral ischemic stroke after the implementation of QCC activities from May to August in 2016 were selected as the observation group. DNT in the two groups of thrombolytic cases were compared， and the more time consuming of emergency， blood test and signature communication were compared and optimized. Results The average DNT of patients with acute cerebral stroke in the observation group was significantly shorter than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were 5 cases with more than 110min DNT in the control group and no case with more than 110min DNT in the observation group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The average time consuming in emergency treatment， blood specimen test and signature communication in the observation group was significantly shorter than that in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Through the implementation of QCC can effectively regulate the emergency treatment process of stroke and shorten the DNT in patients with cerebral ischemic diseases.

[Key words] QCC；Cerebral ischemic stroke；DNT

急性缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是目前致死、致殘的最重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管事件。目前，我國腦卒中生存患者約有 70%～85%不同程度地喪失生活和工作能力[1]，幾乎每12秒鐘就有1人死于腦卒中[2]。2013年美國心臟協(xié)會/腦卒中學(xué)會發(fā)布的指南提出，患者到達(dá)醫(yī)院至開始靜脈溶栓的時間（door to needle time，DNT）需在60 min內(nèi)[3]。有研究應(yīng)用時間目標(biāo)管理、流程再造等方法[4，5]，有效縮短了DNT。2016年2月前，我院曾采取多種方法，開辟綠色通道，DNT已經(jīng)控制在89.88 min。為了盡力提高患者的救治效果，2016年3月我院急診科、神經(jīng)內(nèi)科、化驗室、CT室等多部門聯(lián)合開展以縮短腦卒中患者DNT的品管圈活動，取得了較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3～4月改善前的15例CIS患者為對照組，年齡47～83歲，平均（68.60±3.28）歲；選取2016年5～8月改善后的32例CIS患者為觀察組，年齡41～76歲，平均（62.06±1.74）歲，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：①觀察期間我院收治的CIS患者并接受溶栓治療者；②患者知情同意。排除資料收集不完整者者。對照組CIS患者采用常規(guī)治療處理，觀察組采用實施品管圈活動的治療處理。

1.2 方法

1.2.1 品管圈活動前現(xiàn)狀及延誤時間原因分析 為了縮短CIS患者DNT，醫(yī)院卒中中心組織9名圈員開展品管圈活動，均齡35歲，成立“菩提圈”，選定主題“縮短急性缺血性腦卒中患者DNT”。通過梳理現(xiàn)有流程，確定圈活動改善重點，包括急診科診斷處置時間、化驗結(jié)果報告時間、CT檢查、溶栓溝通、藥物準(zhǔn)備、神經(jīng)系統(tǒng)評分六個環(huán)節(jié)。經(jīng)現(xiàn)狀查檢數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析，得出化驗結(jié)果報告時間、簽字溝通時間、急診診斷處置時間為影響DNT耗時長的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。結(jié)合醫(yī)院實際情況，在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上設(shè)定活動目標(biāo)：降低急性缺血性卒中患者DNT至≤60 min[6-9]。

組織圈員運用魚骨圖手法，對化驗、溝通、急診關(guān)鍵環(huán)節(jié)耗時長進(jìn)行原因解析，由圈員投票選出要因，并結(jié)合現(xiàn)況查檢中的具體病例對要因進(jìn)行真因驗證。根據(jù)“二八原則”確定急診處置時間長的主要真因是“缺乏專業(yè)知識”和“癥狀不典型”，化驗報告時間長的主要真因是“采血管無特殊標(biāo)識”“標(biāo)本無專人負(fù)責(zé)”以及“化驗人員對縮短化驗時間重要性認(rèn)識不足”，醫(yī)患溝通時間長的主要真因是“患方缺乏溶栓知識”和“醫(yī)師缺乏溝通技巧”。

1.2.2對策擬定與實施 全體圈員就備選方案的可行性、經(jīng)濟性及效益性進(jìn)行對策選定，以“5、3、1”評分法，根據(jù)80/20原則，將得分在108分以上的方案作為采用對策。根據(jù)ECRS原則，將部分內(nèi)容相近的對策予以整合，最終確定四大對策內(nèi)容，分別為：加強急救人員專業(yè)培訓(xùn)，對患方進(jìn)行多種形式知識宣教，提高化驗人員對縮短溶栓時間重要性認(rèn)知并優(yōu)化化驗流程，建立多科室、多層次的溝通團隊。對策實施后，根據(jù)查檢情況進(jìn)行效果確認(rèn)，并在品管圈活動結(jié)束后形成卒中患者急診救治標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書。

1.3評價指標(biāo)

觀察比較兩組溶栓病例DNT變化、各環(huán)節(jié)所需時間變化及關(guān)鍵環(huán)節(jié)多耗時變化，記錄、比較卒中患者DNT實際情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 改善重點選定

全體圈員通過自設(shè)查檢表分別對急診處置、神經(jīng)系統(tǒng)評估、血標(biāo)本化驗、CT檢查、與患方溝通簽字和藥物準(zhǔn)備六個環(huán)節(jié)的實際耗時（S）和綠色通道完全暢通情況下的耗時即優(yōu)化時間（Y）進(jìn)行了認(rèn)真檢查，根據(jù)S、Y的差值計算出各環(huán)節(jié)的多耗時D，并依據(jù)80/20原則確定縮短DNT的改善重點為血標(biāo)本化驗、與患方溝通簽字和急診處置三個環(huán)節(jié)。見表1。

2.2兩組患者DNT時間比較

對照組15例CIS患者DNT時間平均值為（86.4±28.92）min，其中60 min以內(nèi)的僅3例，110 min以上的有5例。觀察組32例CIS患者DNT均值為（64.2±19.35）min，60 min以內(nèi)的有17例，無超過110 min的病例。兩組患者DNT時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 急診、化驗、溝通環(huán)節(jié)改善前后平均耗時變化

實施對策后，患者到院至急診醫(yī)師接診、化驗報告結(jié)果發(fā)出、溶栓溝通各環(huán)節(jié)消耗時間均有明顯縮短。改善前（對照組）15例CIS患者急診處置、血標(biāo)本化驗和簽字溝通三項平均值分別為（17.4±7.84）min、（44.47±9.20）min、（24.73±16.49）min；改善后（觀察組）32例CIS患者急診處置、血標(biāo)本化驗和溝通簽字三項平均值分別縮短為（9.47±1.68）min、（36.56±13.38）min、（6.72±2.00）min。兩組患者品管圈活動改善前后各環(huán)節(jié)耗時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

3.1 開展品管圈活動能明顯縮短靜脈溶栓時間

此次品管圈活動針對急診、化驗報告、溶栓溝通三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)出現(xiàn)的延誤患者DNT的原因提出針對性改進(jìn)方案。活動的開展，加強了醫(yī)務(wù)人員的時間窗觀念，規(guī)范了患者的診療流程，效果確認(rèn)得出：各關(guān)鍵環(huán)節(jié)多耗時下降明顯，且急診人員腦卒中知識考核合格率提升明顯，患者腦卒中知曉率顯著提高，醫(yī)患溝通更加暢通，各環(huán)節(jié)共同發(fā)力，明顯縮短了腦卒中患者DNT時間。活動效果確認(rèn)顯示CIS患者DNT有明顯下降，效果顯著，與楊璐、陳潔等[10，11]的研究結(jié)果一致。并且在本次活動中，實施對策后，追蹤查檢溶栓病例，發(fā)現(xiàn)急診、化驗、溝通等消耗時間長的環(huán)節(jié)，其多耗時均有明顯下降，為腦卒中患者早期治療贏得了更多寶貴的時間。

3.2 規(guī)范使用品管手法是活動取得成效的保證

本次活動靈活運用各種品管圈手法，嚴(yán)格按照PDCA四階段和品管圈十大步驟開展。活動開始，圈組制訂了甘特圖，使各項活動的實施有計劃、進(jìn)度評估有依據(jù)，重視控制品管圈活動過程質(zhì)量。在主題選定、現(xiàn)況查檢表設(shè)計、原因分析、對策擬定等環(huán)節(jié)，重點使用頭腦風(fēng)暴法，同時廣泛檢索相關(guān)文獻(xiàn)，使質(zhì)量改進(jìn)更加科學(xué)合理。

同時，研究過程中發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)況把握階段選取改善重點時，現(xiàn)況中耗時長的環(huán)節(jié)或許理應(yīng)耗時長，則其縮短的時間很有限，而多耗時最長的環(huán)節(jié)不一定實際耗時就是最長的環(huán)節(jié)。于是圈組思路是，不應(yīng)選取耗時最長的環(huán)節(jié)，而應(yīng)該選取多耗時最長的環(huán)節(jié)作為改善重點。為此，圈組對各耗時環(huán)節(jié)進(jìn)行了反復(fù)試驗，在所有就診流程完全通暢，不出現(xiàn)任何浪費時間的前提下，記錄各環(huán)節(jié)耗時，并依據(jù)多次試驗的平均值作為優(yōu)化時長，該優(yōu)化時長與實測時長的差即為多耗時時長。依據(jù)各環(huán)節(jié)多耗時時長畫出帕累托圖，再依據(jù)80：20原則選取改善重點，與已報道的其他縮短時間的課題相比[12-16]，這是本課題的一大特色。

3.3 檢討與改進(jìn)

此次品管圈活動后仍有少數(shù)部分CIS患者DNT遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了活動設(shè)定的目標(biāo)時間，各環(huán)節(jié)多消耗時間依然會影響患者進(jìn)行及時的溶栓治療，各部門無縫隙銜接尚未完全實現(xiàn)。未來在鞏固現(xiàn)有成果的基礎(chǔ)上，應(yīng)更加注重各環(huán)節(jié)流程，及時發(fā)現(xiàn)問題，制定針對性更強、更有效的解決對策。同時，要進(jìn)一步加強圈員的執(zhí)行力，嚴(yán)格執(zhí)行活動標(biāo)準(zhǔn)或制定的改善方案，提高部門和科室間的協(xié)作能力，使質(zhì)量改善真正成為廣大醫(yī)務(wù)工作者的自覺習(xí)慣。

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（收稿日期：2018-01-14）