膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建的療效影響因素分析

劉松浪　蔣煜青　梁傳興　林偉明

【摘要】 目的：研究與分析膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建的療效影響因素。方法：選取本院2015年1月-2017年6月收治的膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建患者60例為對象進(jìn)行研究，通過對其全部的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均采取膝關(guān)節(jié)Lysholm評分評價綜合功能，并對影響其重建療效的危險因素等進(jìn)行分析。結(jié)果：患者的手術(shù)療效與其性別、年齡無顯著相關(guān)性（P>0.05）；而術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、移植肌腱的固定、髁間窩撞擊、移植物的張力、骨髓道位置的選擇、膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性疾病（骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷）等6大因素與患者手術(shù)療效呈正相關(guān)（P<0.05或<0.01）。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建的療效影響因素主要為以上6個，因此必須加以正確認(rèn)知和處理，才能有效提升患者治療的成功率和療效。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)鏡； 前交叉韌帶； 重建療效

Analysis of Influencing Factors of the Curative Effect of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction under Knee Arthroscopy/LIU Songlang，JIANG Yuqing，LIANG Chuanxing，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（13）：118-120

【Abstract】 Objective：To study and analyze the influencing factors of the curative effect of anterior cruciate ligament reconstruction under knee arthroscopy.Method：A total of 60 patients undergone arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction from January 2015 to June 2017 in our hospital were selected in this study.All the clinical data were retrospectively analyzed，all the patients were evaluated for comprehensive function by knee joint Lysholm score，and the risk factors influencing the effect of reconstruction were analyzed.Result：There was no significant correlation between the operative efficacy and the sex， age（P>0.05）.However，the postoperative rehabilitation training，the fixation of the transplanted tendon，the intercondylar impact，the tension of the transplanted object，selection of bone marrow tract location，knee joint secondary diseases such as osteoarthritis and meniscus injury，there were positive correlation between 6 major factors and operative efficacy respectively（P<0.05 or <0.01）.Conclusion：The main influencing factors of anterior cruciate ligament reconstruction under knee arthroscopy are the above 6 factors，it must be correctly recognized and treated in order to effectively improve the success rate and efficacy of treatment of patients.

【Key words】 Knee arthroscopy； Anterior cruciate ligament； Reconstruction efficacy

First-authors address：Meizhou Peoples Hospital，Meizhou 514031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.13.033

近些年，在臨床上，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的應(yīng)用較為廣泛，盡管該術(shù)式獲得了一定發(fā)展和提升，但其仍存在骨髓道的選擇、移植物張力、固定等問題[1-3]。而多數(shù)患者由于術(shù)后恢復(fù)較差，且關(guān)節(jié)功能受限，不能滿足日常工作及生活需要，因而必須實(shí)施前叉翻修術(shù)[4-5]。因此本文選取本院2015年1月-2017年6月收治的膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建患者60例，對其進(jìn)行研究與分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月-2017年6月收治的膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建患者60例為對象進(jìn)行研究，其中男36例、女24例，年齡18～55歲，平均（33.27±2.54）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合前交叉韌帶重建手術(shù)的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有其他臟器損傷的患者，排除有精神疾病的患者，排除有肝腎損傷的患者，排除有器質(zhì)性疾病患者。經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。其中術(shù)前軸移試驗(yàn)陽性20例、術(shù)前抽屜試驗(yàn)陽性53例。

1.2 方法 通過對其全部的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均實(shí)施膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)。具體方法為：脛骨隧道內(nèi)口常規(guī)以后交叉韌帶前方5～7 mm為準(zhǔn)，即內(nèi)側(cè)髁間棘和外側(cè)半月板前角之間的中點(diǎn)，股骨隧道處于右側(cè)髁間窩10：30-11：00，左側(cè)1：30-2：00附著點(diǎn)殘端。以微型鋼板尼龍盤固定股骨端，膝關(guān)節(jié)屈曲60°位股骨端采用伸直位固定。

術(shù)后康復(fù)護(hù)理：所有患者術(shù)后0～2周首先行常規(guī)護(hù)理，即采用支具伸直位固定，袋肢具0°位固定，部分承重，并指導(dǎo)患者主動進(jìn)行下肢肌肉收縮活動，鍛煉股四頭肌收縮以及直腿抬高等。術(shù)后2～4周增加主動屈膝，非負(fù)重，活動程度最大90°；如有需要可進(jìn)行電刺激肌肉收縮，也可久坐工作。術(shù)后6～8周可將支具限制打開60°～75°，支具采取伸直位鎖定，并踐行腘肌腱以及股四頭肌鍛煉。術(shù)后6～9個月主動和輔助進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉，并練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈曲，角度>90°，此時可停止使用支具和拐杖，并進(jìn)行平衡感以及本體感覺鍛煉。術(shù)后9～12個月恢復(fù)至少80%股四頭肌強(qiáng)度后，可練習(xí)慢跑，并完成一些體力工作，也可適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 對患者年齡、性別、膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性疾病（骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷）、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、所移植肌腱的固定、髁間窩撞擊、移植物的張力、骨髓道位置的選擇等危險因素進(jìn)行分析。在手術(shù)前后采用IKDC評分（國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會）、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分對所有患者進(jìn)行綜合功能評分[6-7]，患者綜合功能評分越高證明手術(shù)療效越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SSPS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者手術(shù)療效與其性別、年齡無顯著相關(guān)性（P>0.05）；而術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、所移植肌腱的固定、髁間窩撞擊、移植物的張力、骨髓道位置的選擇、膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性疾病（骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷）等6大因素與手術(shù)療效呈正相關(guān)（P<0.05或<0.01）。見表1。

3 討論

本文研究結(jié)果顯示，患者手術(shù)療效與其性別、年齡無顯著相關(guān)性（P>0.05）。分析原因：由于前交叉韌帶損傷多見于剪切動作、跳躍、非接觸性減速運(yùn)動等[8-9]。而已有研究顯示，手術(shù)療效與兩次手術(shù)間隔時間、患者年齡、性別等無相關(guān)性[10-11]。而術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、移植肌腱的固定、髁間窩撞擊、移植物的張力、骨髓道位置的選擇、膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性疾病（骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷）等6大因素與患者手術(shù)療效呈正相關(guān)（P<0.05或<0.01）。分析原因：（1）膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性疾病。在臨床上，骨性關(guān)節(jié)炎、繼發(fā)軟骨半月板等膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性疾病可影響患者前交叉韌帶重建療效。如在前交叉韌帶重建時，如果患者存在膝關(guān)節(jié)半月板等，則患者的治療效果會嚴(yán)重受損。且當(dāng)患者合并有其他組織損傷，如半月板脛骨面小裂傷時，則為了重建前交叉韌帶時為了治療該損傷，則必須外固定強(qiáng)迫位，且這樣既會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳，甚至還會對重建術(shù)的療效產(chǎn)生不利影響[12]。（2）骨髓道位置選擇。對于前交叉韌帶重建患者而言，理想的骨髓道位置可避免移植物張力過大，又可消除膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。已有研究顯示，決定移植物等長的關(guān)鍵因素為股骨隧道的位置，而在膝關(guān)節(jié)屈伸活動中，保持移植物等長是重建術(shù)的一個關(guān)鍵生物力學(xué)原則。如果其位置出現(xiàn)異常，既會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直時發(fā)生髁間窩撞擊，又會對膝關(guān)節(jié)正常活動產(chǎn)生影響[13]。一般股骨端一般位于髁間窩頂部10：30-11：00右或者1：30-2：00左。脛骨端應(yīng)位于ACL下止點(diǎn)的中心，即外側(cè)半月板前角內(nèi)側(cè)髁間棘連線的中心點(diǎn)，在前方5～7 mm處。（3）移植物張力。對于患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動，移植物張力可產(chǎn)生較大影響，尤其是初始張力，若其過小，則膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無法有效維持，而過大則會限制其活動甚至還會對植物生物學(xué)重塑產(chǎn)生影響，并導(dǎo)致移植物因過分牽拉發(fā)生斷裂，這樣既會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨接觸應(yīng)力增加，并且還會引發(fā)軟骨退行性變。而在自體移植中，強(qiáng)度高、并發(fā)癥少的主要選擇為多股腘繩肌腱[14]。（4）髁間窩撞擊。膝關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)鍵原因即為移植物撞擊，而髁間窩狹窄或者移植物位置過前，可造成髁間窩撞擊，且發(fā)生部位為外側(cè)壁或者髁間窩頂部。因此可采用有限髁間窩成形術(shù)加以處理[15-16]。

（5）移植物固定。當(dāng)骨髓道直徑與螺釘直徑接近時，則固定力量達(dá)到最大，而螺釘長度的適當(dāng)增加，也可促使其固定力量增加。與股骨隧道處相比，脛骨骨髓道固定較為薄弱，因而螺釘擰入時需確保移植物具有持續(xù)張力，以免其因螺紋割斷拉線而失去張力[17-18]。（6）術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。患者術(shù)后未按要求佩戴支具，且在骨髓道或者移植物未愈合情況下過早活動，則會過度牽拉移植物，并產(chǎn)生損傷。所以術(shù)后必須采取正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，且支具佩戴需堅(jiān)持12周，以確保骨性隧道與移植物充分愈合[19-20]。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建的療效影響因素主要包括術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、移植肌腱固定、髁間窩撞擊、移植物張力、骨髓道位置、膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性疾病等，因此必須加以正確認(rèn)知和處理，才能有效提升患者治療的成功率和療效。

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（收稿日期：2018-02-01） （本文編輯：周亞杰）