3類高血壓患者應(yīng)使用阿司匹林

張磊

高血壓患者的首要死亡原因為血栓性事件（腦梗塞、心絞痛、心肌梗死等），因此預(yù)防血栓性疾病是高血壓治療的重要目標(biāo)之一。阿司匹林是防治血栓性疾病的“基石”，可以有效降低高血壓患者血栓性事件發(fā)生率，提高其遠(yuǎn)期生存率。

3類高血壓患者應(yīng)考慮使用

《中國高血壓防治指南》明確指出：阿司匹林在心腦血管疾病二級預(yù)防中的作用有大量臨床研究證據(jù)支持。它可有效降低25%嚴(yán)重的心血管事件風(fēng)險，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性腦卒中下降1/4，所有血管事件下降1/6。推薦高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險者可用小劑量阿司匹林（75～100毫克/天）進(jìn)行一級預(yù)防。

如果沒有禁忌癥，下述3類高血壓患者應(yīng)該考慮使用阿司匹林：

1.50歲以上單純高血壓人群，血壓控制良好，無禁忌癥；

2.50歲以下的高血壓患者，合并下述任一危險因素或疾病：吸煙、肥胖、糖尿病、冠心病家族史、血脂異常，血壓控制良好，無禁忌癥；

3.有血栓性疾病（冠心病、腦梗塞、外周動脈疾病），無禁忌癥，血壓控制良好的高血壓患者。

合理使用利大于弊

所有抗血小板藥物都有出血風(fēng)險，但合理使用阿司匹林其獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險。

阿司匹林出血主要表現(xiàn)在胃腸道非致命性出血，與安慰劑相比其發(fā)生率絕對值增加0.12%/年（每900人服用1年阿司匹林出現(xiàn)1例消化道出血）；顱內(nèi)出血發(fā)生率增加的絕對值更低，僅為0.03%/年，迄今為止并沒有證據(jù)表明小劑量阿司匹林可以導(dǎo)致顱內(nèi)出血風(fēng)險增加。具體到高血壓患者，研究結(jié)果顯示，血壓控制良好的高血壓患者，阿司匹林并不增加顱內(nèi)出血風(fēng)險。考慮到阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其風(fēng)險，因此，對于應(yīng)該進(jìn)行血壓控制的高血壓患者，可以考慮使用阿司匹林。

那么，應(yīng)用阿司匹林的合理劑量是多少？

1.高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中以及合并周圍動脈粥樣硬化疾病患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100毫克/天）進(jìn)行二級預(yù)防。

2.合并血栓癥急性發(fā)作，如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時，通常在急性期可給予負(fù)荷劑量（300毫克/天），之后應(yīng)用小劑量（100毫克/天）作為二級預(yù)防。

3.高血壓合并心房顫的高危患者宜用口服抗凝劑如華法林，中低危患者或不能應(yīng)用口服抗凝劑者，可給予阿司匹林。

4.高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險者可用小劑量阿司匹林（75～100毫克/天）進(jìn)行一級預(yù)防。

5.阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷（75毫克/天）代替。

服用阿司匹林6注意

1.在血壓控制穩(wěn)定（<150/90毫米汞柱）后開始應(yīng)用。

2.服用前應(yīng)篩查有無發(fā)生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（潰瘍病及其并發(fā)癥史）、65歲以上、同時服用皮質(zhì)類固醇或其他抗凝藥或非甾體類抗炎藥等。如果有高危因素應(yīng)采取預(yù)防措施，包括篩查與治療幽門螺桿菌感染、預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，以及采用合理聯(lián)合抗栓藥物的方案等。

3.高血壓患者血壓控制理想狀態(tài)是24小時都達(dá)標(biāo)，因此最好服用控釋片/緩釋片或需要一天多次服藥。但是阿司匹林與降壓藥物不一樣，每天1次就已經(jīng)足夠。其原因在于：阿司匹林的作用是抑制血液中血小板的功能，而且這種抑制作用是終身的（血小板無細(xì)胞核，酶不能再生）。人體內(nèi)80%以上血小板功能受到抑制就可發(fā)揮預(yù)防心腦血管疾病的作用。人體每天有大約1/14～1/10血小板是新生的（存活期7～10天），因此只需每天服藥1次，抑制此前新生成的有功能的血小板，就能維持90%以上的血小板不發(fā)揮作用。

4.心腦血管事件高發(fā)時段為6∶00～12∶00，腸溶阿司匹林服用后需3～4小時才能達(dá)到血藥高峰，如果每天上午服用阿司匹林，則不能起到最佳的保護(hù)作用。而18∶00～24∶00是人體新血小板生成的主要時間段，因此部分學(xué)者提出睡前服用阿司匹林最佳。但考慮到阿司匹林不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶的機(jī)理，最重要的是每天堅持服用1次阿司匹林。對于高質(zhì)量的腸溶劑型，也可以空腹服用，有利于提高生物利用度，降低胃腸道反應(yīng)。

5.非腸溶片（如普通阿司匹林或者泡騰片）在胃內(nèi)即溶解，對胃黏膜有刺激作用，只適于急性期首劑服用，或者作為解熱鎮(zhèn)痛藥物短期使用。腸溶劑型由于不在胃內(nèi)酸性環(huán)境溶解，因此可以降低約60%的胃腸道副作用，是長期服用的最佳選擇。此外，腸溶片的質(zhì)量也很重要，質(zhì)優(yōu)的腸溶片在胃內(nèi)完全不溶解，質(zhì)差的即使符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在胃內(nèi)仍然會有少量溶解。

6.合并活動性胃潰瘍、嚴(yán)重肝病、出血性疾病者，需慎用或停用阿司匹林。