射頻消融，讓患者“安心”

趙非一

射頻消融治療是目前唯一既能避免外科大手術，又能治愈房顫的安全有效的方法，近幾年也逐漸被越來越多的患者接受。不過，消融術后復發的問題，仍導致相當多的患者對其安全性和療效心存疑慮，猶豫不決。這從本刊眾多讀者的來電、來信咨詢中也可見一斑。為此，我們收集整理了大家普遍關心的幾個有關射頻消融術治療房顫的問題，請教權威專家、上海交通大學心律失常專病診治中心主任李毅剛教授為大家一一解答。

問：導管射頻消融術是怎樣的一種手術？

李教授：嚴格來講，導管射頻消融術應該算是一種微創手術。治療過程主要是在數字減影血管造影機（DSA）引導下，把電極導管沿著股靜脈送入心腔，精確定位引起心動過速的關鍵病灶，用電極導管頭端緊緊貼靠該處，再局部釋放射頻電流（100千赫茲～1.5兆赫茲），在很小的范圍內（約3～4毫米直徑及深度）產生熱效應，使局部組織內水分蒸發，直接摧毀關鍵病灶，從根本上治療心動過速。

問：導管射頻消融術能徹底治愈房顫嗎？

李教授：導管射頻消融術是心臟介入性診治技術之一，始于20世紀90年代初歐美等發達國家，因其創傷輕微，安全有效，迅速在全世界得以推廣應用，現已成為治療陣發性室上速、預激綜合征，陣發性房顫、房速、房撲、特發性室早、室速等快速性心律失常的首選方法，成功率高達 80%～95%。單次房顫消融3個月后，約有70%陣發性房顫和60%持續性房顫可痊愈，而部分第二次或第三次消融后成功率可達90%以上。

問：每個房顫患者都能做導管射頻消融術嗎？

李教授：房顫患者病情千差萬別，不同患者有不同的基礎疾病背景。比如，有的房顫為陣發性，更多的為持續性；有的無明顯合并癥，有的合并高血壓、冠心病，有的則合并瓣膜病、心肌病等。所以把握好導管射頻消融術的適應證是關鍵。陣發性房顫是導管射頻消融術的最佳適應證，隨著射頻消融術的發展，持續性或者持久性房顫、心房明顯增大（大于45毫米）的陣發性房顫也成為其適應證。對于發作頻率很小的陣發性房顫，以及同時合并需要進行外科開胸手術的房顫患者，目前暫不推薦應用導管射頻消融術。

另外，所有打算進行導管射頻消融術的房顫患者，首先是要預防左心房血栓形成，規范有效地進行抗凝治療，選擇口服或皮下注射抗凝藥物；其次需要進行詳細檢查，如心臟CT檢查和經食管超聲心動圖檢查（左心耳和肺靜脈開口處血流相對緩慢，容易形成血栓，而普通的經胸壁心臟超聲檢查很難發現），來評估心房內是否有血栓。如果發現左心房內有血栓形成，則需先接受3～6個月甚至更長時間的抗凝治療，待血栓消失后才可進行消融手術。

問：導管射頻消融術優勢在哪？

李教授：導管射頻消融術的特點是微創、不留疤、不需要全身麻醉。一般來說，三種情況下患者選擇導管射頻消融術獲益比較多：1.吃抗心律失常藥物控制不了、癥狀比較明顯、發作非常頻繁的陣發性房顫；2.持續性房顫；3.合并其他心臟病，例如合并冠心病、瓣膜性心臟病、擴張性心肌病。因為房顫會加重心功能的損傷，增加患者的死亡率，所以及時進行導管射頻消融術，可以使已經生病的心臟避免雪上加霜，有效地改善患者的生活質量。

對于有器質性心臟病，比如心衰、高血壓型心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病的患者來說，導管射頻消融術和藥物治療、外科手術相比，可以明顯降低房顫的復發率，增加成功率，顯著提高患者的生活質量。例如伴有心衰的患者，心衰發作次數多了就容易出現房顫，有房顫就會更容易心衰。經過臨床研究證實，導管射頻消融術能夠終止這個惡性循環，明顯改善患者的心功能。

問：為什么射頻消融術要做2～3次？

李教授：首先，目前治療房顫的主流術式是針對肺靜脈前庭的，而小部分患者其房顫起源可能并不僅是肺靜脈，上腔靜脈、冠狀靜脈竇等心臟其他部位都可能觸發房顫，首次消融不一定能發現此種來源病灶，二次消融才能達到根治目的；其次，雖然消融手術成功率相當高，但術后肺靜脈與左心房之間電傳導恢復十分常見，這也是房顫復發最常見原因。針對這部分患者，就有必要進行二次消融。再者，部分患者消融后1個月內房顫復發，甚至出現發作頻繁的“房顫風暴”現象，而在長期隨訪過程中房顫逐漸消失（這種術后有早期復發，而后不再發作的稱為延期治愈）。所以我們將術后3個月稱為觀察期，期間給予常規抗心律失常藥物，若3～6個月仍存在房顫發作才考慮再次消融，以避免延期治愈的患者經受二次手術的風險及痛苦。最后，對于慢性房顫患者來講，肺靜脈只是其觸發以及維持的一部分，防治慢性房顫常需更大范圍的消融以改良房顫的電學機制及觸發灶，所以二次消融在這部分患者中也比較常見。

問：術后還需要服藥嗎？

李教授：射頻能量對左心房的損傷需要一定時間修復，所以消融3個月內，有近50%患者出現房速、房撲、房顫和房早等心律失常，仍需要服用常規抗心律失常藥物，通常使用胺碘酮或心律平。如果術后由于心房肌頓抑的存在，心房功能不能立即恢復，仍有形成血栓的可能，還是需要服用華法林進行抗凝治療。另外，由于房顫的發生與心房老化有關，高血壓、糖尿病等慢性病也會促進房顫的發生和進展，所以即使消融術效果良好，也要積極治療糖尿病、高血壓等病癥。

問：有什么方法能減少抗凝藥的使用？

李教授：部分高齡患者不能做消融術，又存在栓塞的風險，就需要服用華法林等抗凝藥物，防止血栓形成；但服用華法林又容易導致高齡患者出血，這就造成左右為難的局面。這時，左心耳封堵術就成為必要的治療手段，這是一種通過封堵左心耳來控制血栓源頭，達到預防中風目的的新技術。術后經過4～8周的恢復，封堵器完全內皮化，就將左心耳和左心房完全分隔開，隔絕心耳內血栓的脫落，降低出血風險，就不再需要長期服用華法林等抗凝藥物。