經椎弓根植骨與非植骨內固定治療胸腰椎爆裂骨折療效對比

曹眾 王敏 孟慶奇

1東莞市康華醫院（廣東東莞 523080）；2暨南大學附屬廣州紅十字會醫院（廣州 510220）

胸腰椎爆裂性骨折是臨床常見的骨外科疾病，男性比女性發病率更高，從2006年到2015年發病率逐年升高，有年齡增長趨勢［1］。致傷原因主要包括高處跌落、車禍以及重物擠壓等。爆裂骨折是脊柱骨折中較嚴重的類型。當壓縮負荷驟然加大時導致脊柱前柱和中柱損傷，部分患者可出現神經癥狀，嚴重者可導致完全性或不完全性癱瘓，其治療應基于患者個體的臨床表現與影像學檢查結果［2-3］。

后路椎弓根螺釘固定手術在目前治療胸腰椎爆裂骨折中的應用最廣泛，對受傷椎體具有良好的機械固定效果［4］。盡管如此，在傷椎上下放置的椎弓根螺釘因為應力效應導致的內固定失效不在少數，術后傷椎因為“空殼效應”導致的椎體高度丟失而影響下肢功能的可能性進一步增大［5］。臨床常用的椎間植骨及后路小關節突植骨對于術后椎體間融合效果明顯，但對于因椎體爆裂壓縮造成的空殼效應，效果不確定。近來有學者根據椎體成形的原理及經驗，采用經椎弓根向骨折椎體內植骨的方法，以減少術后傷椎的塌陷。其臨床效果及與非植骨后路內固定相比的臨床優勢尚未明確。本文擬通過對比胸腰椎爆裂骨折術后1年的椎體高度及Cobb角度的相關指標，分析經椎弓根植骨及非植骨后路內固定治療臨床效果，為椎弓根植骨聯合后路椎弓根釘內固定手術方式提供參考。為此，筆者對我院2014年3月至2016年12月收治的80例分別采用經椎弓根植骨聯合椎弓根釘內固定和單純后路切開復位椎弓根釘內固定治療的胸腰段椎體爆裂骨折患者進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年3月至2016年12月我院收治的155例脊柱胸腰段爆裂骨折患者，隨訪時間：術后1年，失訪及無效樣本數75例，最終納入病例數80例。A組：32例，接受經椎弓根植骨聯合椎弓根釘內固定手術；B組：48例，接受非植骨椎弓根釘內固定治療。納入標準：術前經X線片和CT證實為爆裂骨折，椎體后壁不完整；椎體骨折部位位于胸10椎體至腰2椎體；骨折AO分型為胸腰段A型骨折；所有患者自愿納入研究，并完成隨訪。排除標準：不符合骨折AO分型為胸腰段A型骨折定義的骨折類型；后壁完整的胸腰段壓縮性骨折；病理性骨折；全身情況較差，不能耐受手術者；有強直性脊柱炎、類風濕性關節炎等膠原病患者。

患者一般情況、術前合并內科疾病情況、術前ASIA評分、術前椎體前緣高度比和Cobb角情況見表1。

表1 患者一般情況資料表Tab.1 Baseline patients characteristic ± s

表1 患者一般情況資料表Tab.1 Baseline patients characteristic ± s

例數年齡（± s，歲）性別（男/女）合并癥糖尿病［例（%）］心血管疾病［例（%）］術前ASIA分級（例）A組32 52.7±3.5 18/14 B組48 53.1±3.6 28/20 2（6.25）3（9.38）4（8.33）5（10.41）ⅠⅡⅢⅣⅤ0 4 1 8 6 4 0 7 2 4術前椎體前緣高度比術前Cob角術前VAS評分45.5±4.98 23.77±3.21 8.23±1.27 11 6 44.9±5.11 23.59±2.68 8.37±0.96

1.2 手術方法體位：俯臥位，胸部墊枕。后正中切口，根據術中透視情況，選擇合適的進釘點、角度和合適長度的萬向釘，在傷椎及傷椎上下各一個椎體兩側鉆孔并以椎弓根螺釘固定；植骨方法：取出一側螺帽、連接棒及傷椎椎弓根螺釘，經該側進釘孔為標志，插入椎弓根開路器，用5.5 mm及6.5 mm擴張棒擴大椎弓根通道至椎體前中1/3部位，用植骨漏斗作為植骨通道經椎弓根植入顆粒狀自體骨，推桿搗實每側植骨3～4 mL，植骨完畢后骨蠟封口，置入椎弓根釘、安裝連接棒，旋緊螺帽，提拉復位。B組不植骨。A組取左側髂骨帶雙皮質松質骨經椎弓根植骨。麻醉：氣管插管全麻。

1.3 觀察指標

1.3.1 術中出血量

1.3.2 手術時間

1.3.3 圍手術期（術前及術后1個月）神經功能ASIA分級共分為5級。Ⅰ級：S4-S5運動、感覺功能完全消失；Ⅱ級：運動功能完全消失、受傷平面以下（包括S4-S5）感覺正常；Ⅲ級：受傷平面以下運動功能正常，但＞50%關鍵肌的肌力＜3級；Ⅳ級：受傷平面以下運動功能正常，但＞50%關鍵肌的肌力≥3級；Ⅴ級：運動、感覺功能正常。

1.3.4 X光片傷椎前緣高度比和Cobb角椎前緣高度比=［傷椎椎體前緣高度/（上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度）/2］×100%；Cobb角為傷椎上位椎體上緣的垂線與傷椎下位椎體下緣垂線所成的夾角。

1.3.5 術后并發癥情況術后傷口感染及內固定松動、斷裂的發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0軟件處理所得數據，計量資料以表示，計數資料采用n和%表示，治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料比較則采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量及手術時間比較植骨組（A組）與非植骨組（B組）術中出血量比較，差異無統計學意義（P=0.306）。兩組手術時間對比無明顯差異（P=0.153）。見表2。

2.2 兩組患者術后ASIA分級比較植骨組與非植骨組術后1個月ASIA各等級百分比構成無明顯差異。見表2。

2.3 兩組患者術后1年椎體情況比較術后1年A組患者椎體前緣高度明顯高于B組（P=0.004）。A組術后1年Cobb角小于B組（P=0.007）。見表2。

表2 兩組術中，術后及并發癥相關指標對比Tab.2 Comparison of intraoperative,postoperative and complication indicators in the two groups

2.4 兩組患者術前與術后腰部VAS疼痛評分A、B兩組患者腰部VAS疼痛評分比較，差異無統計學意義（P=0.446）。見表2。兩組患者術后1年VAS疼痛評分較術前都有明顯的減低。見圖1。

圖1 兩組患者術前術后VAS評分Fig.1 VASof two groups in the perioperative period

3 討論

本研究擬探討經椎弓根植骨聯合椎弓根釘內固定術相對于非植骨椎弓根內固定術治療胸腰椎爆裂骨折的臨床優勢。我們在研究中發現：經椎弓根植骨后路內固定術可更好的減少胸腰椎骨折術后內固定松動斷釘情況，及維持術后椎體高度等。后路穩定是治療胸腰椎不穩定的一種被廣泛接受方法，與前路及聯合入路相比，后路手術的并發癥更少［6］。然而單獨的后路固定常常伴隨著矯正或植入失敗的失敗，根據脊柱三柱理論，前柱和中柱在支撐方面起著重要作用，以前的研究表明，這是因為支持力不足而導致椎間盤突入已經骨折的終板，進而導致椎體支撐力進一步變小。本研究發現經椎弓根植骨組的內固定失效率（松動及斷裂）比非植骨組低。術中通過對后路椎管環形的處理起到減壓的目的并且有效治療胸腰椎骨折以及脊髓損傷，但其同時也對中柱的結構造成了損傷，以致遠期出現后凸畸形的可能性增大［7］。對胸腰段脊柱爆裂骨折處理中多應用短節段椎弓根螺釘，其對前中柱支撐力更有限，內植物松動及椎體復位丟失造成了這種手術固定方式的局限性。張軍等［8］發現后路短節段傷椎固定椎體高低丟失優于跨傷椎短節段固定,其有更助于穩定傷椎,恢復其解剖結構,增強脊柱力學穩定性后路短節段傷椎固定椎體高低丟失優于跨傷椎短節段固定,其有更助于穩定傷椎,恢復其解剖結構,增強脊柱力學穩定性。結合本研究結果，筆者認為對傷椎進行椎弓根植骨可以恢復骨折椎體的強度和剛度，維持中柱及前柱的支撐力，起到防止內固定失效的作用。

經椎弓根植骨的方式得益于我們對于椎體成形術的效果觀察，椎體成形術可有效的恢復椎體高度，糾正椎體Cobb角［9］。筆者觀察了術后1年傷椎的椎體高度及Cobb角度變化，發現經椎弓根植骨在這方面要優于非植骨組，與相關文獻的結論相一致［10］。筆者認為術后對于傷椎高度的維持，不僅依賴于后路內固定釘棒，還與傷椎本身的骨性填充相關。

據KAYA等［11］研究報道，胸腰段的爆裂性骨折患者約6%可并發脊神經損傷。爆裂骨折由于所受暴力較大，導致脊柱的前柱和中柱在動能沖量的作用下，椎體骨小梁結構改變，壓縮較重，并向周圍迸裂，椎管前后徑及橫徑增大，同時椎體后緣骨塊突入椎管，同時導致椎管內壓力增大，導致一系列神經癥狀。本研究選擇ASIA作為觀察術后神經功能恢復情況指標，結果提示兩種術式術

2.5 術后并發癥統計傷口淺表、深部感染發生率，A組與B組差異無統計學意義。A組術后內固定松動和斷裂發生率要明顯要低于B組（P=0.038）。見表2。后半年的效果相當。這提示無論是否對傷椎進行植骨，對于患者神經功能的影響并不大，研究中觀察到的兩組患者術前術后的VAS評分有效恢復也提示了這一點。韋西江等［12］對于經椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折的遠期療效進行了分析，發現其對于緩解腰部疼痛有著良好的效果，這與本研究的發現也是一致的。

薛榮等［13］對經傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折做了相關研究，其結果也提示椎弓根植骨術并不增加術中出血量、手術時間，這與本研究結果是一致的。另外本研究發現經椎弓根植骨不會增加術后傷口的感染率。

綜上，經椎弓根植骨聯合椎弓根釘內固定對胸腰段椎體爆裂骨折相較于單純椎弓根釘內固定術可更好的減少胸腰椎骨折術后內固定松動斷釘情況及維持術后椎體高度，并不增加出血量、手術時間，疼痛及傷口發生率。