結核性腹膜炎診斷技術的研究進展

李志華　張建

摘 要：結核性腹膜炎在現代臨床上屬于重要結核疾病，因其臨床表現缺乏特異性，以致目前仍為臨床中較難診斷的一種結核疾病，更對結核性腹膜炎的及時有效治療造成較嚴重困難，因此近幾年結核性腹膜炎診斷技術一直是結核病診治的攻克課題。現筆者在本文中對結核性腹膜炎診斷技術的研發應用進展進行統一綜述，歸納各項結核性腹膜炎診斷技術的優點與欠缺之處。

關鍵詞：結核性腹膜炎；傳統診斷技術；有創診斷技術；影像學診斷技術

中圖分類號：R526 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.019

文章編號：1006-1959（2018）11-0060-03

Progress in Diagnosis Technology of Tuberculous Peritonitis

LI Zhi-hua，ZHANG Jian

（Department of General Surgery，Haihe Hospital，Tianjin 300350，China）

Abstract：Tuberculous peritonitis is an important tuberculosis disease in modern clinic.Because of its lack of specificity in clinical manifestation，it is still a tuberculosis disease which is difficult to diagnose in clinic at present.It is more difficult to treat tuberculous peritonitis in time and effectively.Therefore，in recent years，tuberculous peritonitis diagnosis technology has been the subject of tuberculosis diagnosis and treatment.In this paper，the author summarizes the development and application of tuberculous peritonitis diagnosis technology，and summarizes the advantages and disadvantages of various tuberculous peritonitis diagnosis techniques.

Key words：Tuberculous peritonitis；Traditional diagnostic technique；Invasive diagnostic technique；Imaging diagnostic technique

結核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）屬于彌漫性腹膜腔感染癥，其發病率約為5.0%，成為繼于肺結核、腸結核之后第3大結核疾病。TBP臨床癥狀中以低熱、消瘦及腹痛腹脹為主。而經體檢后，TBP患者中約有1/3為腹水征陽性，此類TBP臨床表現不典型，以致腹水常規檢測連同生化檢測均無絕對診斷意義，加之腹水形成原因較為多樣，使得診治耗時量不得不有所延長，據調查，從癥狀出現起到疾病診斷，該流程耗時量平均達32 d。但隨著現代TBP診斷技術的不斷開發以及不斷地被投入于臨床使用，TBP診斷技術手段也有了新發展。

1 TBP傳統診斷技術

1.1腹水檢查 腹水檢查是診斷TBP的傳統方法，該診斷檢查以抽取腹水送至實驗室檢查為主，截至到目前，腹水檢查仍舊為TBP臨床較常用方法，同時也是TBP臨床診斷中必不可少的重要途徑，但抽腹水檢查存在操作過程復雜、耗時較多和低陽性率等不足，而使其應用受限。

1.1.1腹水ADA ADA成分廣泛分布在全身組織，其狀況同T淋巴細胞增殖分化間緊密相關，TBP產生時，可激化細胞免疫功能，從而使淋巴細量發生明顯增多，而ADA水平便也隨之增長。然而，據了解當前有多種疾病伴有ADA水平明顯增高情況，故ADA水平不能成為TBP診斷的典型指標。近年來趙鼎英、 Xu Yingkun等[1，2]學者研究證實，以腹水ADA水平為診斷標準，其陽性界值為高于40 U/L，同時其TBP診斷研究也指出，腹水ADA于TBP的診斷敏感性達到69.12%，而特異性則占比達90.91%，檢測試劑來源、檢測方式及所定陽性界值是TBP患者腹水ADA檢測敏感、特異性的限制影響條件，因試劑來源、實驗測定方法和陽性界定值的不同而不同。

1.1.2 CA125 CA125為重要腫瘤標志物，其成分為糖蛋白，對于多種良性或者惡性病癥均能表達出較明顯的特異性，因此如CA125被作為TBP診斷指標，其特異性不高。然而，經多年腹腔積液結核患者的抗結核治療發現，腹水、血清CA125兩項水平的變化于TBP仍有重要診斷價值，其中尤以惡性腹水患者的診斷鑒別作用為最。據易艷容[3]研究顯示，在確診并治療前，30例TBP患者的血清CA125平均水平為（248.72±92.20）ku/L，治抗癌對癥治療后，則降至（182.30±84.80）ku/L，而腹水CA125則由治療前的（937.46±411.34）ku/L平均水平降至（543.32±180.15）ku/L，治療后兩種CA125指標較抗結核治療干預前差異具有統計學意義（P<0.05），TBP患者兩項CA125水平與肝硬化腹水、惡性腹水患者有較顯著不同。

1.2結核菌試驗 針對TBP患者結核菌試驗是除腹腔積液化驗、臨床體征等常規檢查外最為常見的診斷測定指標，但結核菌試驗結果的假陰陽性率普遍較高，其特異度同靈敏度較差，故對活動性結核病診斷無典型性，其測定結果僅能作為診斷參考。

1.3結核抗體 結核抗體于TBP而言是一項敏感度高、特異性顯著的重要的診斷指標，據金輝，燕善軍[4]報道其診斷敏感性和特異性均達90.0%以上，但結核抗體隸屬于感染指標，對患者患病情況不具典型表達作用，故只能作為不可缺少的重要診斷參考指標。

1.4細菌學檢查 細菌學檢查一直被認作診斷TBP的“金標準”，但因其檢查結果陽性率偏低，當前臨床已較少使用。

2 TBP有創診斷技術

2.1經腹腔鏡檢查 于原因不明的早期腹水而言，腹腔鏡探查有重要診斷意義，在腹腔鏡直視下，可探查出多數腹水患者體內有腹膜結節產生，并且經活檢均可確診，通常僅有少數患者鏡下探查無任何發現，而其中多數為良性腹水患者。如張定國，黃錦遠等[5，6]研究內容所示，患者腹膜同鄰近的器官在腹腔鏡直視探查下，其表面呈白色，并存在粟粒樣結節（或斑塊），患者多有粘連，僅粘連度不一，且腹腔積液呈現黃色、草綠色甚至血性，積液性狀可渾濁，亦可清亮，故腹腔鏡直視檢查對TBP疾病最具有特異性診斷功效。但是，面對腹膜廣泛粘連情況，則必須禁用腹腔鏡手術，同時腹腔鏡手術要求的全身麻醉也有不可疏忽的較大風險，故仍有不足，須穩妥應用。

2.2經自然腔道內鏡手術 近年來，隨著腹腔鏡被較普遍地投入到TBP診斷工作中，醫學界已探知將軟式內鏡經過患者腹腔、臍及胃等自然腔道入路的探查手術，在TBP及不明原因腹水的診斷上有創傷小、恢復快及無疤痕等優勢特點[7]。正如唐靜等[8]在不明原因腹水的診斷研究所示，不明原因腹水經胃入路行內鏡手術探查確診率高達100.0%，證明其值得應用。但是，經人體自然腔道實施的內鏡探查手術目前在整體上仍處在臨床試驗階段，尚未被普遍投入到疾病的臨床診斷應用中。

3 TBP影像學診斷技術

3.1 CT技術 在近幾年來CT技術呈迅速發展狀態，并已作為診斷TBP的新診斷方法，隨著不斷投入使用，CT技術已漸漸凸顯出其自身重要地位，據張暉，陳小剛研究顯示[9，10]，TBP與癌性腹膜炎在CT下有較明顯的征象差異，即TBP以少量腹水和腹膜均勻光滑增厚增厚較多見，而癌性腹膜炎征象則多為大量腹水（41.7%）和壁腹膜結節狀增厚（50.0%）為主，兩種腹膜炎患者的CT征象比較，有顯著差異，故檢出率對比有明顯不同。

3.2超聲技術 超聲檢查技術于TBP有無創傷、簡單便捷、低經濟成本和高可行性等診斷應用優點，故一直被用于TBP的診斷。在臨床上，TBP患者的超聲典型表現以腹腔淋巴界腫大，腹水及膿腫形成，腸壁增厚部分同大網膜發生黏連，以及網膜增厚等為主，在沈小平[11]等新近研究中我們發現，超聲技術對于TBP檢查的聲像圖特征較清晰，但超聲檢查卻仍有欠缺，即無法有效鑒別TBP和他相關疾，所以超聲在TBP診斷中僅有一定提示性作用。

3.3經皮超聲引導腹膜穿刺性活檢技術 在超聲聲像診斷基礎上，臨床已開始聯合腹膜活檢來確診TBP，主要是在超聲穿刺探頭引導狀況下，于疑似TBP病例腹膜增厚處實施活檢，該超聲引導活檢法風險小、并發癥發生少，而且陽性診斷率極高，尤其是在選擇大網膜病變結節作為活檢穿刺點時，TBP確診率可達100.0%。

4分子生物學新型診斷技術

4.1 γ-干擾素釋放試驗 γ-干擾素釋放實驗是一種針對結核感染具有診斷作用的新型免疫學試驗法，近年來正為TBP臨床所逐漸推廣。據研究，γ-干擾素具體釋放量可用作判斷無有結核菌感染情況的重要診斷參考，其試驗結果于TBP診斷的意義十分重大。據曹紅艷[12]等的對照研究顯示，該試驗堆TBP的檢測敏感率、特異度分別達到47.6%、93.3%，與結核抗體及腹水ADA等的陽性確診率對比，其TBP診斷敏感性較低，并無明顯優勢，但因結核病較復雜，加之結核感染多以器官、全身性感染情況居多，故該試驗在聯合ADA等其他多項診斷技術的基礎上，于結核病確診率也依然有較好幫助作用。

4.2結核感染 T 細胞斑點試驗結核感染 T 細胞斑點試驗在近年來臨床上結核分枝桿菌感染測試診斷中的被不斷廣泛應用，如曹遠等[13]人的研究就運用了此技術。作為新型結核感染檢測確診途徑，該細胞斑點試驗于結核病診斷擁有較高敏感度，其原理為：當機體遭受結核桿菌的抗原刺激，外周血內呈單個狀的核淋巴細胞會生成具有結核特異性性狀的T淋巴細胞，而此T淋巴細胞在再次遭遇同類抗原后，便會產生新的γ-干擾素，經γ-干擾素濃度水平測定或者是通過結核感染T細胞斑點實驗測定γ-干擾素實際分泌數目，可判斷出機體有無發生結核桿菌感染，故利用該細胞斑點試驗于活動性質的結核分枝桿菌的高敏感性特點，可確保較理想的TBP診斷準確性，周樂亮的研究報道顯示[14]，該細胞試驗診斷TBP的敏感度達到91.18%，同腹水ADA檢測的69.12%相比，差異有統計學意義（P<0.05），可見該試驗對診斷TBP具有程度較高的檢測敏感度和陰性預測率，輔助該試驗型診斷法，可有效規避誤診，于TBP的臨床診斷價值較高。

4.3 PCR技術 PCR即為多聚酶鏈反應檢測，其技術原理與天然DNA的自主復制過程較雷同，PCR檢測TBP過程中是利用核酸擴增來檢達到測定機體組織內所感染入侵的結核桿菌數的目的，其涂片顯陽性的TBP病例對PCR敏感度普遍較高，并且臨床目前對高度可疑TBP病例已取得一定實效。然而，因其檢測中的假陽性率長期居高不下，以致仍有明顯的TBP檢測使用欠缺[15]。

4.4表面抗原標記法 對一個細胞，臨床將其與10種不同標記特征的熒光抗體相合理結合，再使用流式細胞儀對此細胞表面區域的多種抗原變化加以分析，然后在此基礎上就腹水病因做出正確診斷[16，17]。據研究，對于腹水淋巴細胞而言，其亞群中的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平由高到低依次分布為TBP腹水率最高，癌性腹水率次之，肝硬化腹水率最低[18]。而CD8+水平由高到低則依次為：癌性腹水率最高，結核性腹水次之，肝硬化腹水率最低[19]。

綜上所述，在TBP的診斷方面，臨床所用的診斷技術整越來越多，不再單純依賴傳統的抽取腹水試驗及其他細菌培養的檢查診斷方式，并且隨著TBP醫學診斷技術高速發展，TBP診斷途徑也越發多樣化，在被引入臨床后，各項TBP診斷技術均可發揮出各自的獨到作用，但不論是否有創，也不論是否從屬于分子生物學或科技影響學，各項診斷技術都難免會有或多或少的臨床使用缺點，故都難以成為TBP診斷的金標準，所以綜合考慮后，建議采用多種診斷技術進行TBP聯合診斷，可提高TBP的綜合診治效果。

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收稿日期：2018-3-9；修回日期：2018-4-4

編輯/李樺