超聲引導雙側胸椎旁神經阻滯用于開放性胃癌根治術患者的鎮痛效果觀察

饒瑾　宗志軍　高之心　王義橋　李元海

摘 要：目的 觀察超聲引導雙側T7-9椎旁神經阻滯用于開放性胃癌根治術患者的鎮痛效果。方法 選擇擇期開放性胃癌根治手術患者50例，隨機數字表法隨機分為全麻組（G組）和全麻復合椎旁神經阻滯組（P組），各25例。G組行氣管插管靜脈全麻，P組于全麻前行超聲引導椎旁神經阻滯。記錄基礎值（T0）、手術前（T1）、手術5 min（T2）、手術探查時（T3）、手術20 min（T4）、手術1 h（T5）、手術結束（T6）各時間點的MAP和HR，患者術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的靜息和活動時的VAS評分，術中及術后鎮痛藥物用量，氣管拔管時間，PACU停留時間，觀察相關并發癥的發生率。結果 與G組對比，P組術后4 h、8 h、12 h、24 h的靜息及12 h內的活動時VAS評分降低，氣管拔管時間縮短，術后躁動發生率降低，差異均具有統計學意義（P<0.05），術中舒芬太尼及術后追加鎮痛藥用量降低，T2、T3時間點的MAP及T2、T3、T4、T5時間點的HR較低，更為平穩。結論 超聲引導雙側T7-9椎旁神經阻滯用于開放性胃癌根治手術患者具有良好的鎮痛作用。

關鍵詞：雙側椎旁神經阻滯；超聲引導；鎮痛；胃癌根治術

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.025

文章編號：1006-1959（2018）11-0080-05

Observation on Analgesic Effect of Bilateral Thoracic Paravertebral Nerve Block Guided by Ultrasound in Patients Undergoing Open Radical Gastrectomy for Gastric Cancer

RAO Jin，ZONG Zhi-jun，GAO Zhi-xin，WANG Yi-qiao，LI Yuan-hai

（Department of Anesthesiology，First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，Anhui，China）

Abstract：Objective To observe the effect of ultrasound guided bilateral T7-9paravertebral nerve block for analgesia in patients undergoing open radical gastrectomy for gastric cancer.Methods A total of 50 patients undergoing elective open radical gastrectomy for gastric cancer were randomly selected and randomized into general anesthesia group（G group）and general anesthesia paravertebral nerve block group（P group），25 cases each.In the G group，tracheal intubation was performed intravenously，and in the P group， ultrasound guided paravertebral nerve block was performed before general anesthesia.Record baseline（T0），preoperative（T1），5 min（T2）， surgical exploration（T3），MAP and HR at 20 min（T4），1 h（T5），and the end of the operation（T6）at each time point after surgery，and resting at 2 h，4 h，8 h，12 h，24 h，and 48 h after surgery VAS scores at and during exercise，intraoperative and postoperative analgesic drug usage，tracheal extubation time，and PACU retention time were used to observe the incidence of related complications.Results Compared with group G，VAS scores decreased at 4 h，8 h，12 h，24 h after operation，and VAS scores within 12 h after operation，and tracheal extubation time was shortened， and the incidence of postoperative agitation was decreased，the difference was statistically significant（P<0.05），intraoperative sufentanil and postoperative additional analgesics decreased，MAP at T2，T3，and HR at T2，T3，T4，and T5 were lower and more stable.Conclusion Ultrasound-guided bilateral T7-9paravertebral nerve block has a good analgesic effect in open radical gastrectomy for gastric cancer patients.

Key words：Bilateral thoracic paravertebral nerve block；Ultrasound guidance；Analgesia；Radical gastrectomy for gastric cancer

胃癌（gastric cancer）是我國最常見的腫瘤之一，胃癌根治術是其有效的治療手段，然而開放性胃癌根治術劇烈地術后疼痛，常常限制患者術后早期活動，甚至導致患者慢性疼痛，極不利于患者康復，給患者術后生活質量帶來極大地影響[1]。硬膜外麻醉作為開腹胃癌根治術術后鎮痛的金標準，主要是通過將局麻藥物注入硬膜外腔進而阻滯神經根起到鎮痛作用，且在一定程度上減輕呼吸抑制及下肢血栓形成的風險，然而由于其具有尿潴留、低血壓，及其相關禁忌癥的局限性，限制其臨床運用。研究顯示椎旁神經阻滯可產生神經軸索阻滯及腹壁間阻滯的有效麻醉作用，并伴有交感神經阻滯，效果等同于單側硬膜外麻醉效果，且并發癥更少[2-4]。此外，椎旁神經阻滯已經在其它疾病中得到廣泛應用，并為患者取得良好的術后鎮痛，如開胸手術、肝臟切除術等腹部手術。然而，目前尚未發現椎旁神經阻滯術在胃癌患者中的相關研究。本研究的目的將對胃癌根治術患者行超聲引導下雙側椎旁神經阻滯，探討其作用效果，為開放性胃癌根治術患者提供一種新的臨床麻醉方式及術后鎮痛模式的選擇。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年8月～10月安徽醫科大學第一附屬醫院行擇期開放性胃癌根治術患者50例，本研究經醫院倫理委員會批準。納入標準：①ASA分級Ⅱ～Ⅲ；②術前無嚴重心、肺疾病，無精神疾病史，無鎮痛藥物、心血管抑制藥物等特殊用藥史；③患者自愿簽署麻醉知情同意書及術后鎮痛方案。排除標準：①局麻藥物過敏；②止凝血異常；③穿刺部位皮膚感染或破損；④聽力或言語障礙。術前宣教VAS評分方法，采用隨機數字表法將患者分為兩組：全身麻醉組（G組，n=25）和全麻復合椎旁神經阻滯組（P組，n=25）。

1.2麻醉方法 術前囑禁食禁飲。入室后予監測ECG、BP、SpO2、HR，術中均行BIS監測，維持BIS值在40～60。G組行全身麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.02～0.05 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。P組行全麻復合椎旁神經阻滯誘導：患者右側臥位，使用Wisonic Navis型超聲診斷儀，高頻探頭與肋間隙平行，獲得椎旁間隙圖像，穿刺進針至雙側T7、T8、T9節段共6個椎旁間隙，分別注射0.5%羅哌卡因5 ml，共30 ml。改平臥位后采用針刺皮膚痛覺消退法確定阻滯平面有效后，同G組行常規全身麻醉誘導。全憑靜脈麻醉維持，持續輸注丙泊酚3～6 mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h），術中根據藥代動力學特點每40 min予以追加順式阿曲庫胺或羅庫溴銨。術后行靜脈鎮痛泵治療（劑量：舒芬太尼3 μg/kg+氟比洛芬酯100 mg+生理鹽水配至100 ml）。本研究由兩位研究人員負責隨機分組及麻醉操作，另一位不參與分組及操作的研究人員行術后隨訪觀察記錄。

1.3觀察指標

1.3.1主要觀察指標 ①患者術后各時間點的靜息及活動時視覺模擬評分（VAS）：術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h；②術中舒芬太尼用量，術后氟比洛芬酯和曲馬多的追加用量。

1.3.2次要觀察指標 ①各時間點的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）：基礎值（T0）、手術前（T1）、手術5 min（T2）、手術探查時（T3）、手術20 min（T4）、手術1 h（T5）、手術結束（T6）；②兩組術后氣管拔管時間、患者PACU停留時間及術中高血壓、低血壓，術后躁動、惡心嘔吐的反生率。高血壓指高于基礎血壓的20%，低血壓指低于基礎血壓的20%。Ricker鎮靜-躁動評分≥5分診斷為躁動。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，其數據比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）來表示，數據間的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料用（%）來表示，計數資料間的比較采用χ2檢驗（或Fisher精確概率法）。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術前一般數據資料 兩組患者的性別、年齡、ASA分級和體重指數等比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者手術時間和方式及術中麻醉藥物的使用 兩組患者的手術時間和手術方式對比，差異無統計學意義（P>0.05）。與G組相比，P組舒芬太尼用量較少，差異具有統計學意義（P<0.5）；且P組術后追加兩種麻醉藥物的劑量也低于G組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者VAS評分 在靜息狀態下，兩組患者在術后4 h、8 h、12 h和24 h的VAS評分相比，差異具有統計學意義（P<0.05），且P組評分低于G組，而術后的2 h和48 h相比，差異無統計學意義（P>0.05）。在活動狀態下，P組患者的VAS評分在術后2 h、4 h、8 h和12 h均低于G組，差異具有統計學意義（P<0.05），而在術后的24 h和48 h相比，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組患者圍術期MAP和HR的比較 P組患者手術5 min（T2）及手術探查時（T3）時間點的MAP及手術5 min（T2）、手術探查時（T3）、手術20 min（T4）、手術1 h（T5）時間點的HR低于G組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.5兩組患者術后拔管時間、PACU停留時間及術后并發癥情況 P組的拔管時間和PACU停留時間也均低于G組，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組人群術后相關的并發癥主要為低血壓、高血壓、躁動和惡心嘔吐；在這幾個并發癥中，兩組人群只有躁動情況差異有統計學意義，P組發生躁動的人數少于G組（？字2=6.349，P=0.012），見表5。

3討論

開放性胃癌根治術在單純全麻下手術操作及探查過程常引發劇烈的血流動力學波動，同時有害性刺激及疼痛所致術后躁動發生率往往較高，極不利于患者術后恢復。近年來，有研究者將胸椎旁神經阻滯用于胸部手術，包括開胸及乳腺手術，結果顯示椎旁神經阻滯能夠有效減少圍術期阿片類藥物用量，提供良好的鎮痛作用，加速患者術后恢復[5，6]。最近有關椎旁神經阻滯用于腹部手術的Meta分析，包括腹股溝疝、腹壁疝、PCNL、腎切除、膽囊切除術等手術，證實椎旁神經阻滯在腹部手術中也表現出其優越性，具有較強的鎮痛麻醉作用[7]。有研究者認為，單側椎旁神經阻滯效果等同于單側硬膜外麻醉效果[4]。目前，有研究結果顯示雙側椎旁神經阻滯與高位的硬膜外阻滯具有相同的作用，可減弱心臟手術中的傷害性刺激，進而減輕患者的應激反應[8]。在兒童中椎旁神經阻滯的運用效果亦得到證實[9]。事實上，皮膚及肌肉切口是由腹壁神經支配，而胃體探查吻合所產生的疼痛是由內臟神經引起的，同時胃癌根治術中迷走神經與膈神經刺激也參與疼痛的產生。本研究結果亦證實全麻復合雙側椎旁神經阻滯降低開放性胃癌根治術患者術后疼痛VAS評分，提供更為有效的術后鎮痛作用，減少了圍術期長效阿片類舒芬太尼及術后追加的曲馬多和氟比洛芬酯的用量。從兩組患者術中MAP及HR變化中可以看出，全麻復合椎旁神經組患者的生命體征更為平穩，在一定程度上證實椎旁神經阻滯能減輕有害刺激對患者的應激反應。

目前尚無研究者將椎旁神經阻滯用于胃癌根治術患者。在已有研究中，開胸手術需阻滯T4-8節段，乳腺手術T3-6節段，開放性膽囊切除術T7-8節段[5-7]。椎旁間隙位于椎體旁，其中脊神經的前支延伸形成的下5對肋間神經及肋下神經向內下前行，穿過腹內斜肌與腹橫肌間，進入腹直肌鞘過腹白線直至皮下，支配上腹部皮膚感覺。且胃痛覺神經是由脊神經交通支的伴交感支配。椎旁神經阻滯便是通過阻斷其相應節段的神經傳導進而抑制內臟及軀體感覺傳導來產生鎮痛作用[10，11]。因此，本研究依據神經解剖分布特點采用雙側T7-9椎旁神經阻滯，結果證實雙側T7-9椎旁神經阻滯可滿足胃癌根治術的鎮痛需求，可有效阻斷內臟及上腹部皮膚痛覺的傳導，且伴有一定的交感神經阻滯效果。

超聲引導下神經阻滯具有準確定位，操作簡便，作用確切，并發癥少，避免了解剖變異造成的不良后果[12]。本研究采用超聲引導，長軸平面內技術進行指示下胸椎旁神經阻滯，未發生血管損傷、氣胸、脊髓麻醉等并發癥，均出現滿意平面，阻滯效果確切。

羅哌卡因為單一對映結構體（S形）的長效酰胺類局麻藥，因其對感覺和運動神經纖維的選擇性差異，從而具有感覺運動阻滯分離這一特性。羅哌卡因對中樞神經系統的作用既可表現抑制作用又可以為興奮作用，對心血管系統可產生毒性作用。血藥濃度過高則會產生中樞神經系統中毒癥狀并可抑制心臟傳導和心肌收縮力。有研究者使用常規全麻組及分別0.375%和0.5%兩種濃度的羅哌卡因行胸椎旁神經阻滯，結果證實，超聲引導下不同濃度羅哌卡因單次胸椎旁阻滯聯合全麻較單純全麻組，在減輕術后疼痛、降低舒芬太尼使用量和不良反應發生率等方面均具有明顯優勢，且兩種不同濃度羅哌卡因所產生的鎮痛效果相當[13]。本研究采用了0.5%羅哌卡因單次注射，觀察到的結果與既往研究相符，證實羅哌卡因用于TPVB的安全有效性。目前關于藥物藥理作用消失的標準時間是長于藥物5.5個半衰期。羅哌卡因在硬膜外的吸收表現為雙相性，其慢相終末半衰期約為4 h，所以本研究觀察了患者術后2～24 h的VAS評分，超過羅哌卡因的5.5個半衰期，可觀測到羅哌卡因用于雙側胸椎旁神經阻滯在胃癌根治術患者的預防性鎮痛效果。與單純全麻組相比，雙側胸椎旁神經阻滯復合全麻組在術后4 h、8 h、12 h和24 h的靜息VAS評分及術后2 h、4 h、8 h和12 h的活動VAS評分均較低，證實了雙側胸椎旁神經阻滯中羅哌卡因的應用具有良好的、有效的鎮痛效果。由于本研究采用的是單次注射羅哌卡因，術后24 h后的活動VAS評分及48 h的靜息VAS評分亦無差異，與羅哌卡因作用時間相符。其作用時間與羅哌卡因作用時間一致，此為單次注射用藥的弊端。然而目前椎旁神經阻滯置管連續鎮痛存在導管置入位置不理想、導管移位等因素導致作用不確切，在臨床上運用中有一定局限性[14]。且胃癌根治術需要雙側椎旁阻滯，使得置管更具有挑戰性。

臨床中，患者躁動的發生與疼痛、導尿管置入、酸堿平衡及電解質紊亂相關，尤其是上腹部手術所帶來的劇烈疼痛往往會造成患者術后發生躁動。本研究中，全麻復合椎旁神經阻滯組的躁動發生率明顯低于全麻組，與椎旁神經阻滯良好的鎮痛作用相關。全麻復合椎旁神經阻滯組發生高血壓、低血壓、惡心嘔吐的患者數均少于單純全麻組，但其發生率并無統計學差異，需要更多大樣本的研究明確全麻復合椎旁神經阻滯能否減少全麻患者高血壓、低血壓、惡心嘔吐的發生。

綜上所述，與全身麻醉相比，全麻復合椎旁神經阻滯麻醉可為開放性胃癌根治術患者提供更完善的有效鎮痛作用，有效控制術后急性的劇烈的疼痛，維持更為平穩的循環波動，減少鎮痛藥物的使用，降低術后躁動的發生，更有利于患者術后早期拔管，提供更為平穩舒適的麻醉方案，避免術后急性期的疼痛造成的不良后果，可為老年合并癥較多的患者或存在硬膜外禁忌癥的危重胃癌根治術患者提供新的麻醉方式及術后鎮痛管理。

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收稿日期：2018-3-16；修回日期：2018-3-25

編輯/張建婷