永久性腸造口患者延續性護理的研究進展

張淑貞

摘 要：延續性護理是為滿足出院患者實際需要提供的一種開放式的、協調有序的、不間斷的醫療保健服務，近年來已逐漸成為出院后腸造口患者健康教育研究的熱點。現就我國對永久性腸造口患者的延續性護理的研究進展做一綜述，總結其主要形式和改進策略。

關鍵詞：延續性護理；腸造口；直腸癌

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.020

文章編號：1006-1959（2018）11-0063-04

Research Progress of Continuing Nursing for Patients with Permanent Enterostomy

ZHANG Shu-zhen

（Department of Gastrointestinal Surgery，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China）

Abstract：Continuing nursing is an open，coordinated，orderly and uninterrupted medical care service that meets the actual needs of discharged patients.In recent years，it has gradually become a hot topic in health education research for patients with intestinal stoma after discharge.This article reviews the research progress of the continuation nursing of permanent colostomy patients in China and summarizes the main forms and improvement strategies.

Key words：Continuing nursing；Enterostomy；Rectal cancer

直腸癌是常見的消化道系統的惡性腫瘤，我國約50%～60%患者切除腫瘤后行永久性造造口術。據統計，我國每年新增永久性腸造口患者約10萬例[1]，并呈逐年增加的趨勢。這種手術改變人體正常的生理結構，術后腸造口并發癥發生率很高。護理不當極易引起患者心理障礙，如焦慮、抑郁心理[2]。隨著醫療護理事業的發展，目前醫院實行縮短住院時間，加快床位周轉率，導致患者在住院期間很難完全掌握相關護理技能，大部分患者的康復和并發癥的治療在院外實施，因此患者對延續性護理的渴望與日俱增。延續性護理模式對永久性造口患者術后并發癥的預防及心理健康有顯著成效。本文就分析永久性腸造口患者延續性護理的需求、總結延續性護理的主要形式及國內今后的改進策略進行綜述。

1延續性護理的概念

延續性護理的概念最早在1969年蒙特利爾國際護理理事會上被定義為能讓患者在需要的時間和地點從適合的人員獲得護理照顧的一種系統[3]。然而迄今為止，延續性護理尚無統一的概念框架，國內外對延續性護理均有不同定義。美國老年協會定義為通過設計一系列的護理行為，確保患者在不同場所之間接受具有協調性和持續性的健康服務，預防并減少患者健康狀況的不良及病情惡化等現象[4]。國內有學者根據我國的實際情況將延續性護理定義為延續性護理是設計一系列具有全面性、合作性、協調性和延續性的護理活動，以確保患者由醫院返回家庭和社區時仍能獲得持續性的健康照顧，并在健康知識、健康行為、癥狀控制和生命質量方面獲得護理成就[5]。

2我國腸造口延續性護理的需求分析

在傳統意義上，患者出院便意味著患者與醫院的治療關系結束，出院后患者只能通過回醫院復診才能得到相關的健康信息。這種護理模式難以滿足患者的健康需求[6]，這是由于雖然患者住院期間大部分健康問題都能得到解決，但很多患者在回家后仍然出現不同程度的健康問題，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護需求[7]。這種健康照護的需求在患者出院后的前兩周最為迫切[8]。有研究顯示有延續性護理需求的患者中愿意選擇出院接受服務的占79.71%[9]，說明大部分患者在病情穩定的情況下愿意出院接受護理服務，從而縮短住院時間，減輕醫療費用的負擔。張六一等[10]研究顯示，腸造口患者及家屬希望從社區醫院獲得的前三位護理項目依次是：指導更換造口袋的技巧、日常生活的指導、并發癥的觀測和處理。張宇寧等[11]研究表明，腸造口患者存在著明顯的焦慮、抑郁、恐怖和人際關系敏感等心理狀態。腸造口患者渴望從醫護人員方面得到相應的醫學知識，以緩解或減輕他們的擔憂、害怕、和不知所措等的不良情緒[12]。出院后患者及家屬對造口方面的健康信息需求日益增加，醫護人員應根據患者的需求提供相應的護理服務，讓患者出院后依然有所依。延續性護理是整體護理的補充和住院護理的延伸，具有一定的社會效益和經濟效益[13]。自2007年起，我國內地學者也開始將延續性護理模式運用到臨床護理實踐中，其中在造口方面的應用也取得了一些成效。有研究顯示延續性護理干預可促進永久性造口患者掌握造口護理知識、提升自我護理能力、提高患者的生存質量并減少腸造口并發癥的發生[14]。王曉鳳等[15]介紹造口患者開展院外延續性護理，96.11%對院外延續性護理滿意。鑒于我國的醫療模式及我國的社區尚處于起步階段，與其他醫療機構合作不完善，為回歸家庭的社區患者提供有效的延續性護理服務仍是以后探討的內容。

3我國腸造口患者延續性護理的實施形式及內容

3.1家庭訪視 家庭訪視是由專門的造口護理小組，每隔一段時間對造口患者進行隨訪，通過這種面對面的隨訪，不僅能提高患者的自我護理能力，而且還能建立良好的護患關系[16]。王靜芳[17]等采取由兩名傷口造口護理學組成員對患者進行每月1次的家庭訪視，根據不同的患者不同的造口現狀予以個體化健康指導，如更換造口袋的技巧、不同時期造口產品的選擇、腸造口周圍皮炎處理等等，提高了患者的自我護理能力，預防和減少并發癥的發生。史亞麗等[18]采取由專業護士進行為期3個月的家庭訪視，每月訪視永久性腸造口病人，30～60 min/次，結論為有效的改善了永久性腸造口患者的生活質量。但由于我國家庭訪視缺乏相應的規章制度指導規范，護理資源也相對缺乏，護理人員進行家庭訪視的的研究并不多，所以家庭訪視作為延續性護理實施起來比較困難，針對這一問題筆者認為如果聯合社區衛生醫院實施延續性護理可能會有更為理想的效果。

3.2電話隨訪 電話隨訪是最容易實施及普及的一種延續性護理方法。張俊娥等[19]對7家三級甲等醫院119例患者隨機分成兩組進行電話隨訪，造口護士在干預組出院后3～7 d和14～20 d分別打一次電話，每次通話時間10～20 min，得到的結論為造口護士早期進行電話干預是提高結腸造口患者自我護理能力的有效措施。韓麗蓉等[20]通過短信指導及電話隨訪管理模式對直腸癌患者術后定期進行隨訪指導，明顯提高了患者術后的生活質量及滿意度。在醫院人力資源短缺的情況下，實踐證明患者對方便經濟高效的電話隨訪滿意度很高[21]。但我國電話隨訪工作開展是憑經驗進行的，存在的主要問題為缺乏標準化的電話隨訪流程、醫師的參與率低、干預后效果評價不全面、缺乏情感支持等心理干預內容[22]；另一方面電話隨訪到受到患者身邊照顧者的觀察力、責任心、表達能力等這些條件的限制，也將妨礙護士健康宣教的針對性、及時性和有效性。

3.3基于微信平臺的健康教育 在發達國家，利用網絡教育進行遠程醫療咨詢、遠程會診和健康教育已成為普遍手段[23，24]。在我國，微信平臺已成為最熱門的網絡社交平臺。微信隨訪是指醫護人員通過微信發送語音短信、視頻、圖片和文字的功能對出院患者進行隨訪[25]。聶潔等[26]采用與出院后腸造口患者通過微信平臺的延續性護理進行造口指導隨訪半年，隨訪的內容包括造口并發癥的發生情況、患者的生活質量及護理指導滿意度。宋宏[27]成立微信公眾平臺，研究表明微信平臺有助于提高造口者的自我效能、減少造口相關并發癥、成本低廉，可大大節省護理管理的人力、時間及費用。由于護理人員缺乏信息傳播知識的培訓，在使用諸如微信等新興信息傳播工具的時候，應遵循信息傳播規律，防止風險事件的發生，使其能發揮積極作用，更好的為護理服務[28]。

3.4開設造口門診 造口專科門診是為造口患者進行一系列專科護理干預，使患者有了解決造口護理問題的途徑，一般由造口治療師（enterostomal therapist，ET）坐診，ET是接受過正規造口培訓獲得專科資格證書的專科護士[29]。很多醫院的造口護理門診被列為專科門診。黃漫容等[30]成立慢性傷口護理專科，對腸造口患者提供專科護理服務，有效的預防和治療了造口并發癥，提高了造口患者的生活質量，縮短了傷口愈合時間及住院日，降低了醫療成本。張靜燕等[31]對患者出院后半年進行干預，造口門診采取針對性生理、心理護理措施，使患者保持較佳的心理狀態，明顯提高了生活質量。張六一等[10]對197例腸造口患者進行研究，共涉及28個社區醫院，結果無一醫院開展造口專科門診。由于我國的造口專科剛剛起步，目前只有部分醫院開設了造口門診，就診的多為復查或者造口并發癥的腸造口患者，針對心理護理方面的有限。龐大的需求隊伍，有限的造口門診及ET，使腸造口延續性護理以高水平開展起來。

3.5成立延續性護理服務中心 部分醫院管理者在接受了國外先進的延續性護理理念后，成立了出院患者延續性護理服務中心，填補了患者康復期醫療護理需要的空白，取得了不錯的效果。黃樂春等[32]報道成立了延續性護理中心，制定了一系列的工作制度和管理方法，成立專、兼職護理崗位，通過患者檔案電子化管理、電話隨訪和溫馨短信提示、上門專科服務、健康知識講座、網絡平臺管理方法實施延續性護理服務，保證了患者康復的連續性，提高了患者的滿意度。

3.6 建立患者聯誼會 造口聯誼會是由醫護人員、患者、家屬、社會志愿者共同參與，在醫務人員的組織下，組織患者定期活動，對疾病的診治、康復、自我護理進行小組討論，或開展知識競賽、同時進行語言交流，使病人主動配合，積極參與到延續性護理服務中。大量學者通過定期舉辦造口聯誼會，邀請腸造口患者及家屬參加，醫護人員向患者介紹腸造口護理知識、造口護理方面的新技術及新產品，進行現場咨詢與解答，腸造口患者之間互相分享護理經驗和體會，使患者保持一種平和、積極的生活態度，提高了病人的自我護理能力[33-35]。在國內，造口聯誼會的優點很多，目前僅在部分大醫院組織開展，醫院醫護人員及造口公司應積極搭建平臺為更多的腸造口患者提供學習交流的機會。

4腸造口延續護理的改進策略

4.1提高腸造口患者照顧者的護理質量 照顧者往往是基礎性和日常性照顧工作的執行者和監督者，因此需要重視照顧者在延續性護理團隊中的重要角色和地位[6]。張玉芳[36]對造口患者的家庭護理狀況進行問卷調查，并采取了一系列的干預措施，結果通過護理干預，患者腸造口自我護理能力獲得提高，實現生理、心理的全面康復，生存質量得到改善。

4.2重視腸造口患者的心理護理 腸造口的排便方式、身體外形的改變及造口并發癥帶來的不適腸對患者的生理和心理有很大影響，所以在在我國患者的心理和精神問題受到越來越多的重視。出院后的患者都存在一定的心理問題，患者每個階段都會伴隨著相應的心理問題，延續性護理根據這些問題采取心理干預，加強個性化的健康教育及社會支持系統，使患者能夠面對現實，減輕相應的心理負擔，保持良好的心態，提高戰勝疾病的信心來提高生活及生存質量，因此有關的心理方面的問題依舊是未來拓展的重要內容。

4.3 培養大批全職或兼職的ET是醫療市場的需要 我國的造口專科護理起步晚，臨床護理人員學歷、資歷、知識水平參差不齊，對造口的認知還處于較低的水平，造口患者的延續性護理內容及操作流程均無相關指導標準，缺乏對衛生服務利用程度的效果評價，忽略了對護理服務質量的反饋[37]，社區衛生人員更是如此。因此應加強國內造口專科護士的培養，提高護理隊伍自身的素質，完善相關的延續性護理服務的流程，確保延續性護理服務工作達到預想的結果。

4.4 完善國內醫院與社區雙向轉診合作關系 隨著網絡信息的普及及快速發展，建立互聯網信息的轉診逐漸被延續性護理應用，但由于我國社區起步晚，目前只有少數社區醫院和綜合性醫院建立了雙向轉診關系。在實際實施中，僅僅只是將社區危重患者轉往上級醫院進行治療，而醫院卻極少數將恢復期的患者轉往社區，社區人員無法獲知患者的住院信息，不能及時進行隨訪跟進[37]。因此利用快捷經濟方便的網絡信息服務是開展延續性護理的重要選擇之一。

4.5 完善國內延續性護理模式 延續性護理僅在部分醫院開始實行，目前多以電話隨訪和造口門診隨訪為主，在國內是一個比較新的護理模式，沒有系統的管理，且沒有統一的延續護理標準和價格標準，在醫保政策方面也沒有支持，所以隨訪量并不高，存在醫師參與率低、護患之間存在情感距離等問題[38]。國家需要完善相關的法規和一定的財政支持來保障腸造口延續性護理工作的順利開展及實施。

5結論

在我國永久性腸造口的延續性護理尚處于起步階段，中國的ET人數遠不能滿足患者的需求，缺乏統一規范的實施方案，綜合性醫院與社區醫院的轉診關系依然不夠成熟完善，而且缺乏相對完善的法規及保障制度。如何借鑒國外的延續性護理的經驗，并探索出符合中國國情的延續性護理模式是亟待解決的問題。

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收稿日期：2018-2-12；修回日期：2018-3-15

編輯/李樺