對Ⅲ度痔兩種手術方式治療效果的評價

倪航航　梁志宏　劉書強　華偉　江雪峰　宋林泉

摘 要：目的 比較吻合器痔上黏膜環切術與傳統外剝內扎切除術兩種手術方式治療Ⅲ度痔的療效。方法 回顧性收集2014年6月～2015年6月在南方醫科大學附屬小欖醫院行痔瘡手術的128例患者臨床資料，按手術方法分為兩組，吻合器痔上黏膜環切術組78例，傳統外剝內扎切除術組50例，采用傾向得分匹配法均衡組間混雜因素影響，對匹配后的兩組患者進行術后復發率及并發癥的分析。結果 經傾向得分匹配法后，共計43對患者匹配成功，吻合器痔上黏膜環切術組的術后2年復發率46.51%，高于傳統外剝內扎切除術組18.61%，差異有統計學意義（P<0.05）；吻合器痔上黏膜環切術組（23.25%）比傳統外剝內扎術組（4.65%）有更多患者有里急后重感（P<0.05）；術后出血、尿潴留、尿失禁、肛門狹窄、肛裂、大便失禁、直腸陰道瘺方面，差異無統計學意義（P>0.05）；傳統外剝內扎切除術組患者在術后第1天、第3天、術后2周疼痛程度均比吻合器痔上黏膜環切術組強烈，差異有統計學意義（P<0.05）；吻合器痔上黏膜環切術組的總住院費用，高于傳統外剝內扎切除術組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 吻合器痔上黏膜環切術術后短期2周內疼痛更輕微，但術后里急后重感發生率和術后2年復發率更高。

關鍵詞：吻合器痔上黏膜環切術；外剝內扎術；復發；傾向得分匹配法；Ⅲ度痔；疼痛

中圖分類號：R657.18 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.033

文章編號：1006-1959（2018）11-0107-04

Evaluation of the Effect of Two Kinds of Surgical Treatment for Ⅲ Degree Hemorrhoids

NI Hang-hang，LIANG Zhi-hong，LIU Shu-qiang，HUA Wei，JIANG Xue-feng，SONG Lin-quan

（Puwai I District，Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University，Zhongshan 528415，Guangdong，China）

Abstract：Objective To compare the curative effects of two surgical methods， namely stapler hemorrhoid mucosa circumcision and conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy，for the treatment of third degree hemorrhoids.Methods The clinical data of 128 patients undergoing hemorrhoids surgery from June 2014 to June 2015 in Xiaolan Hospital，Southern Medical University were retrospectively collected.The patients were divided into two groups according to the surgical method.78 patients were treated with stapled hemorrhoids.conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy group，50 patients were treated with propensity score matching to balance the influence of confounding factors between the two groups，and the postoperative recurrence rate and complications of the matched patients were analyzed.Results After propensity score matching method， a total of 43 patients were successfully matched.The postoperative 2-year recurrence rate was 46.51%，which was higher than that of conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy group 18.61%，the difference was statistically significant（P<0.05）；The patients with hemorrhoids and mucous membrane circumferential resection（23.25%）had more acute urgency than the conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy group（4.65%）（P< 0.05）.There was no significant difference in postoperative bleeding，urinary retention，urinary incontinence，anal stenosis，anal fissure， fecal incontinence，and recto-vaginal fistula（P>0.05）；In the conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy group，the pain degree on the first day，the third day，and the second postoperative week were all stronger than those in the stapler supracondylar mucosal loop group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The total hospitalization cost of the stapled device for prolapse and hemorrhoids was higher than that of the conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The stapling procedure for supracondylar mucosal loop surgery is mild in the short term after 2 weeks，but the incidence of postoperative acute heaviness and postoperative 2 years recurrence rate is higher.

Key words：Stapler hemorrhoid mucosa circumcision；Milligan-morgan hemorrhoidectomy；Recurrence；Propensity score matching；Ⅲ degree hemorrhoids；Pain

痔瘡在人群中的發病率達到44%[1]，考慮到隱私，可能有許多患者并未到醫療單位就診，所以真實發病率可能更高。手術是痔瘡最有效的治療方式，傳統外剝內扎切除術（conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy，MMH）曾被認為是痔瘡眾多手術中最經典和最有效的手術方式[2]，但隨著技術的革新，混合痔痔上粘膜環切術（the procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）被廣泛接受，并被認為在Ⅲ和Ⅳ度痔方面，是比MMH更好的手術方式[3]，比如術后疼痛輕，住院時間短以及能更早回歸工作[4]，只是在術后復發率方面比MMH高[5]；然而，也有觀點認為兩者住院時間并無差別，更有人認為[6]兩者在術后2年復發率方面沒有區別，甚至術后5年復發率也沒有區別。本文就Ⅲ度痔來進行研究，以回顧性分析方法，采用傾向得分匹配法（propensity score matching，PSM）均衡組間混雜因素，對兩種手術方式治療效果進行再評價。

1對象與方法

1.1研究對象 收集2014年6月～2015年6月在南方醫科大學附屬小欖醫院行痔瘡手術的患者，本次研究經過醫院倫理委員會批準。排除標準：急性期Ⅲ度痔，合并有肛裂或肛瘺，有炎癥性腸病，之前有痔切除手術病史。收集指標包括：年齡、性別、病程長短、是否合并出血、是否合并瘙癢、體質指數（BMI）、住院費用、總住院時間、術后肛周疼痛采用視覺模擬評分（VAS）（0～10分，0分為無痛，10分為最痛）、術后各常見并發癥。共128例患者符合條件，其中PPH組78例，MMH組50例。

1.2治療方法 手術采用腰麻，膀胱截石位，PPH術按Longo描述的方法進行，用聚丙烯縫合線縫合齒狀線上方3～4 cm的粘膜和粘膜下層，吻合器采用常州康迪公司吻合器。MMH術采用倒V字型切除肛周皮膚及增生血管，切除后標本均送病理檢查。

1.3隨訪術后 第3天（若術后住院時間少于3 d），第2周門診進行隨診，并行VAS評分；術后2年通過門診或電話隨訪統計復發率和各并發癥情況。

1.4 PSM 由于所收集資料未嚴格隨機化，混雜因素不可避免的存在于不同處理組之間，將干擾療效的判斷，因此我們無法判斷組間療效差異是由于治療方案不同所致還是由于組間不均衡所致。采用PSM法可均衡組間混雜因素的影響，致使研究近似隨機化。PSM可平衡組間協變量的不均衡，被認為是一種創新且有效的方法[7]。

1.5統計學處理 本次研究所有數據采用SPSS19.0處理，計量資料用 （x±s）描述，比較用t檢驗；計數資料使用（%）表示，比較用？字2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料 匹配前患者年齡和是否合并出血在兩組間分布不均衡（P<0.05）。經PSM后，按照1：1匹配，并取卡鉗值為0.1，去除匹配不成功的個體，兩組共43對匹配成功。匹配后兩組協變量在組間分布均衡（P>0.05），見表1。

2.2患者術后疼痛及手術情況比較 MMH組患者在術后第1天、第3天、術后2周疼痛程度均比PPH組強烈（P<0.05）；PPH組的總住院費用更高（P<0.05）；兩組患者在總住院時間上差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3患者術后并發癥的比較 兩組患者在術后出血、尿潴留、尿失禁、肛門狹窄、肛裂、大便失禁、直腸陰道瘺方面差異無統計學意義（P>0.05）；PPH組的術后2年復發率高于MMH組（P<0.05）；PPH組有更多患者有里急后重感（P<0.05），見表3。

3討論

痔是一種常見病和多發病，根據其位置不同，分為外痔、內痔、混合痔，其中以混合痔最為常見，一直以來，痔瘡的手術方式多種多樣，其中MMH術和PPH術更是被廣泛熱議和研究，一些研究[8， 9]認為相比MMH，PPH術后疼痛輕，住院時間短，恢復快，而且安全有效，甚至有研究[10]認為PPH是對痔最有效的手術方式；然而Watson等[11]認為MMH更有效和更便宜，雖然術后疼痛感更重，但完全可以在家口服藥物管理，并不影響生活。至于出現多種研究結果不一致的情況，Kim等[6]認為造成這些結果有差別的原因在于入組人員構成混雜以及痔瘡分度的不清晰，本研究為避免結果產生偏倚，特地采用PSM法均衡患者基本資料，在只選擇Ⅲ度痔作為研究的前提下，對年齡、性別、BMI、體質指數、是否合并出血、是否合并瘙癢方面再次進行優化，使混雜因素影響最小化，從而使研究結果更可靠。

術后疼痛對于MMH來說是不可回避的問題，本研究顯示，在術后1 d、3 d、2周這三個時間段，MMH組的疼痛評分明顯高于PPH組，MMH術后更加疼痛的原因考慮是切除了肛周皮膚所致，Watson等認為[11]在術后6周，兩組手術患者的疼痛無明顯差別，但我們的研究當時未統計到6周，所以我們可以認為術后短期的2周內，PPH組患者的疼痛更輕微。然而，MMH組的住院時間并不比PPH組長，分析原因，可能是我們對待術后患者的疼痛更加重視，所以，在止痛藥物的使用下，并不增加MMH組的住院時間。隨著快速康復外科的發展，患者術后疼痛越來越被重視，減輕術后疼痛不適的方法及藥物也越來越多，Shen等[12]認為消痔湯可減輕痔瘡術后疼痛，Lvons等[13]認為甲硝唑是便宜、安全、有效的可減輕MMH術后疼痛的藥物。

術后高復發率是PPH術后被公認的并發癥，我們的研究也證實，PPH組的術后2年復發率明顯比MMH組高，當然也有個別研究[6]認為兩者術后2年復發率無區別，我們認為，本研究是在均衡患者術前基線資料后作出的比較，結果相對更加可靠，并且與大多數研究結果一致。

本次研究中，PPH術后里急后重感患者的數量明顯多于外剝內扎患者，考慮原因可能是PPH術后釘殘留在直腸粘膜導致[14]，PPH術后患者有里急后重感，為直腸炎表現，給患者帶來不舒適的感覺，如Peter[15]所說，直腸炎是PPH術后被低估的并發癥，并已通過術后腸鏡及病理得到證實。

肛管直腸環是肛門的重要結構，通過復雜機制控制大便的排出。PPH術是在齒狀線上方3～4 cm處縫合荷包，一般不影響術后排便功能，但本研究中PPH組有1例患者出現控便能力差，查看病例發現，患者肛門強烈內縮，導致荷包縫合線靠近齒狀線，可能是導致控便不佳的原因。

Infantino等[17]認為痔瘡理想的治療應該具備微創、疼痛輕微、安全、有效并且成本低。顯然，兩種手術方式并不完全具備上述特點，所以Jacobs[18]認為有必要加快改進痔瘡的外科治療方式。但就MMH術和PPH術而言，Watson等[11]統計兩組術后的生存質量和效果，認為MMH組兩年后的質量調整生命年（quality-adjusted life-years）價值更高，有更高的價值效益。我們的研究也認為，PPH術后2年復發率更低，且術后并發癥發生率更低，只是術后短期內疼痛更強烈，但并不增加住院時間，總體價值效益可能更高。因本研究為回顧性研究且樣本量小，所以還需要多中心、大樣本的前瞻性研究來進一步證實。

綜上所述，經PSM后再評價的結果是，對于Ⅲ度痔而言，術后短期2周內MMH組患者有更強烈的術后疼痛感，但2年內復發率更低，且術后里急后重更輕微，成本更低。由于本研究結果采用PSM法均衡組間協變量，使得相比于其它回顧性分析，結果更為可靠。

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收稿日期：2018-3-12；修回日期：2018-3-15

編輯/李樺