基于三維步態系統分析中醫療法對痙攣型腦性癱瘓步態時空參數的影響

胡曉麗， 王雪峰， 韓洋

腦性癱瘓(簡稱腦癱)康復過程中糾正患兒姿勢異常及運動障礙是一件重要且困難的工作。本研究采用以中醫療法為主的康復方案，通過針灸(包括頭針、體針等)、推拿、中藥熏洗等方法，糾正患兒異常姿勢，改善局部微循環,促進肌肉和神經末梢的功能恢復及患兒整體運動發育。同時，采用三維步態分析系統，能定量客觀地反映患兒的步態異常，通過運動學參數，步態分析旨在通過生物力學和運動學手段，揭示步態異常的關鍵環節及影響因素，有助于機制研究、臨床診斷，也可以指導治療和療效評估及康復評估等[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2015年1月遼寧中醫藥大學附屬醫院兒童康復中心及沈陽市兒童醫院腦癱康復中心收治住院的腦癱患兒20例，其中男13例，女7例；年齡3～8歲，平均(5.69±1.38)歲；首次著地前腳掌著地16例，站立相足外翻11例，站立相足內翻6例，邁步初期足趾拖地3例，邁步相過度跖屈3例。

1.2 診斷標準 參照《中西醫結合兒科學》中痙攣型腦癱的診斷標準[2]。

1.3 納入標準 (1)符合痙攣型腦癱的診斷標準；(2)年齡3～8歲；(3)引起腦癱的腦損傷為非進行性；(4)引起運動障礙的病變部位在腦部；(5)癥狀在嬰兒期出現；(6)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)不能獨走者；(2)配合程度較差，包括智力低下，理解力較差；哭鬧不配合等；(3)進行性疾病所致的中樞性運動障礙及正常小兒暫時性的運動發育遲緩；(4)伴有肢體外傷影響肢體活動者，如曾下肢骨折等；(5)重度腦癱，根據國家傷殘鑒定分級確定；(6)伴有癲癇發作者；不能夠堅持治療或接受其他治療者。

1.5 治療方法 采用自身前后對照法，患兒入院時與康復治療滿1個月時，進行對照。患兒入院時使用三維步態分析系統進行采集步態時空參數，在其指導下進行針對性康復治療，療程滿1個月后，再次利用該系統進行分析評估，并與入院時進行比較。

1.5.1 針灸療法 參照國家中醫藥管理局“十一五”重點專科協作組五遲、五軟、五硬(腦性癱瘓)診療方案。

1.5.1.1 頭針 根據患兒癱瘓肢體受累部位，采用焦氏頭針分區定位,選取腦癱患兒頭針穴區。主穴：上肢的運動姿勢異常取運動區的中2/5；下肢的運動異常取運動區的上1/5；平衡性差采用平衡區；足運感區；配穴：智力低下加智三針、四神聰、百會；語言障礙加言語區、說話點；聽力障礙加暈聽區；舞蹈樣動作、震顫明顯者加舞蹈震顫控制區；表情淡漠、注意力不集中者加額五針。

1.5.1.2 體針 根據腦癱患兒異常姿勢辨證論治循經取穴，以“治痿獨取陽明”為基礎，擴展到三陽經，將臟腑辨證與經絡辨證相結合。上肢部：肩內收內旋選穴：肩髃、肩貞、肩髎交替；肘屈曲選穴：曲池、手三里交替；腕掌屈選穴：陽池；拇指內收、握拳選穴：合谷、三間或三間透后溪。下肢部：尖足選穴：解溪、昆侖、太溪；足外翻選穴：三陰交、太溪、照海與商丘穴交替；足內翻選穴：懸鐘、昆侖、申脈與丘墟穴交替；剪刀步選穴：解剪穴、血海。脊背部：在采用傳統華佗夾脊12對穴的基礎上，針對腦癱患兒的豎頭不能等情況增加頸、腰夾脊穴及骶夾脊穴。頭項軟加天柱、大椎、華佗夾脊(頸段)；腰背軟加華佗夾脊(胸腰段)。

輸合配穴針刺：針刺三間、曲池、陷谷、足三里等穴。

握拳及拇指內收取三間或三間透后溪針刺；肘關節屈伸不利取曲池、小海；足趾關節屈曲取太白、太沖；膝反張取足三里、委中與陽陵泉交替針刺。

1.5.1.3 伴隨癥針刺 伴智力低下者，加智三針、四神聰；伴語遲、語言謇澀者，加語言區、廉泉；伴流涎者，加地倉、頰車、下關；伴視力障礙者，加睛明、攢竹、絲竹空、魚腰、瞳子髎、陽白；伴聽力障礙者，加聽宮、聽會、耳門、腎俞；伴癲癇者，發作時針刺人中、內關、百會、涌泉穴；間歇期針刺印堂、間使、太沖、豐隆穴。

1.5.1.4 針刺操作 頭針選用1～1.5寸毫針，針體與頭皮成15°～30°角快速進針，刺入帽狀腱膜下，留針15～30 min，留針時協助患兒活動肢體，加強肢體功能鍛煉或語言訓練，有助于提高療效。每日1次。小兒體針針刺不可過深，難以合作的患兒不留針，能合作者可留針15～30 min。體針選用1～2寸毫針每日1次，每周治療6次。

1.5.2 推拿療法 因研究對象為痙攣型腦癱患兒，故推拿治療時以推、按、揉、捏拿等放松性手法為主，配合關節搖法、拔伸法、扳法等刺激性重手法。配合以捏脊及“脊背六法”。若伴語遲、語言謇澀，推拿點揉通里、揉啞門、揉廉泉、揉語言區；伴流涎，推拿點揉地倉、頰車；伴視力障礙，推拿加揉睛明、揉魚腰、揉太陽、揉四白；伴聽力障礙，推拿加點揉耳門、揉聽宮、揉聽會、揉翳風；伴體弱、厭食及營養不良，推拿加補脾、補肺經、揉腎頂、揉板門、推四橫紋、運內八卦、捏脊、揉臍、摩腹、揉足三里；伴癲癇，推拿加揉風池、揉百會、清肝經、運太陽、揉豐隆。

1.5.3 中藥洗浴 將適宜的游泳圈套在患兒的頸部，調整至患兒佩戴舒適后將患兒放入藥浴盆，在藥浴師的輔助下讓患兒自由活動。訓練師同時用藥袋搽拭患兒的四肢及軀干，以達到患兒皮膚充分接觸藥液，并于患兒病側施以相同輔助治療手法，洗浴15 min后藥浴師將患兒輕輕扶起，抱出藥浴盆。將患兒放入相同溫度的清水浴盆，充分洗掉患兒身上殘留的藥液[3]。室溫保持在22～25 ℃溫度區間內，藥液溫度在38～40℃，洗浴10～15 min，每日1次，每周治療6次。

1.5.4 基礎治療 根據患兒病情特點選擇運動療法、作業療法、言語訓練、感覺統合訓練、吞咽功能障礙訓練、益智療法等多方面內容。

1.6 觀察指標 采集腦癱患兒進行步態時空參數、關節活動角度的數據。

2 結果

2.1 康復前后腦癱兒童步速、步態周期比較 見表1。

表1 康復前后腦癱兒童步速、步態周期比較

注：與康復前比較，at=-2.535，-2.504，-2.338，-2.464，P<0.05。

表1結果表明，各年齡段患兒康復后步態周期時長較康復前有改善，差異有統計學意義(P<0.05)。各年齡段患兒康復前后步速比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 康復前后腦癱兒童支撐期、擺動期平均時間比較 見表2。

表2 康復前后腦癱兒童支撐期、擺動期平均時間比較

注：與康復前比較，at=-20.686，-25.097，P<0.05。

表2結果表明，3～6歲患兒康復后左側支撐期時長較康復前有改善，7～8歲患兒右側擺動期較康復前有改善，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 康復前后腦癱兒童步寬、步長、周期步長比較 7～8歲患兒步幅長較康復前有改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

三維步態分析是利用生物力學的概念，借助現代計算機技術和圖形圖像技術，研究步行規律的檢查方法，對人體行走時肢體和關節功能狀態，對人體運動功能進行定量分析，是當前步態分析最客觀的評價手段。本研究運用三維步態分析系統客觀評價中醫療法在痙攣型腦癱患兒步態改善中的作用，通過步態分析系統分析患兒產生異常步態原因，指導康復訓練，再運用步態分析系統進行療效評價，以客觀公正評價中醫療法的療效。

表3 康復前后腦癱兒童步寬、步長、周期步長比較

注：與康復前比較，at=-10.046，P<0.05。

經中醫療法康復后，腦癱患兒步態周期時長、支撐相較入院時明顯延長；擺動期時間變化不明顯；步寬距離縮短；步長及步幅空間距離略增大，符合腦癱患兒步行障礙的特點。步行時穩定性越差，步寬越寬，以步寬增加人體與地面接觸的面積，提高行走時穩定性。步長是行走時左右足跟或足尖先后著地時兩點間的縱向直線距離，左、右步長的不一致性則是反映步態不對稱性的敏感指標。本試驗步寬距離縮短，步長差距減小，表明患兒步態的穩定性和對稱性有一定的提高，中醫療法有利于痙攣型腦癱患兒步態改善。

本實驗采用的中醫康復療法參照“國家中醫藥管理局‘十一五’重點專科協作組五遲、五軟、五硬(腦性癱瘓)診療方案”，其中頭針療法通過近治作用，可改善局部的血液供應，促進腦細胞的功能代謝，從而達到通調諸陽，通利清竅的功效[4]。推拿作為傳統的中醫療法，是以力的作用為基礎，通過按、揉、推、拿、捏、拍等手法，刺激體表的特定部位或穴位，使氣血流通、陰陽調和，從而達到治療的目的。推拿直接作用于人體肌表，力量滲透于肌肉深處，能直接刺激肌肉和神經組織，恢復肌組織彈性，改善骨和關節的活動性和穩定性，降低肌組織張力，提高肌肉力量，有效地調節運動系統中肌肉、關節的功能。針刺推拿相配合,對機體恰當刺激可改善局部微循環,促進肌肉和神經末梢的功能恢復[3]。前期研究發現，中藥熏洗可改善血液循環[5-8]。因皮膚具有吸收、滲透、排泄的特性，通過中藥煎煮產生的蒸汽熏蒸患兒肌膚表面，利用洗浴時的溫熱和藥物雙重效應,從而達到舒經通絡、活血柔筋，擴大關節活動度，改善肌張力，提高肌力的作用，促進腦癱患兒運動發育，提高患兒整體康復療效。

采用綜合的中醫療法促進腦癱患兒運動功能恢復臨床上療效得到廣大的肯定，但是對于其步態的評價，沒有明確的標準，無法判定步行能力恢復情況，尤其對微小的變化沒有數據的支持，多項研究表明動態和靜態相結合的臨床測量及視覺評估均不能充分的預測步態分析的數據[9-10]。三維步態分析系統是一種新型的，能夠定量、準確、全面反映兒童步行功能的步態分析系統，其相較于臨床測量和視覺步態分析具有更好的可靠性[11]，提供的客觀有效的數據支持，能更好地、科學地、客觀地評價中醫療法的療效，有利于中醫療法在全世界的推廣。