養血熄風法從“血”論治兒童抽動障礙臨床療效觀察

徐瑞， 張曉

兒童抽動障礙是一種復雜的慢性神經心理障礙性疾病，多見學齡前期及學齡期兒童，主要是一組運動障礙、突發性發聲和穢語、伴不同程度心理行為異常的臨床綜合征。發病年齡主要集中在5～16歲，其性別比例亦有差異，以男孩居多，其男孩發病率較女孩約高3倍[1]。中醫古代文獻對本病名無明確描述，也沒有明確的病名相對應，但從歷代醫家的散發性的文獻論述中可發現有許多相同或相似癥狀，如肝風、瞀癒、慢驚風、痙病等，本病臨床表現盡管復雜多樣，但均不離“動”字，“風勝則動”，本病的抽動皆可歸之于風，主要涉及心、肝、脾、腎等多臟器，治法也主要以平肝熄風、健脾化痰為主[2]；筆者遵循“治風先治血，血行風自滅”的理論原則，在長期臨床實踐過程中采用養血熄風的方法給予自擬當歸天麻湯治療該病取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2016年1月南陽市第一人民醫院收治的兒童抽動障礙患兒共82例，其中男49例，女33例；年齡(9.5±3.6)歲；短暫性抽動38例，慢性抽動29例，多發性抽動15例。根據吳家驊[3]診斷分類標準分類，全部給予常規腦電圖檢查，結果異常者27例，其中慢性抽動者11例，多發性抽動者7例，短暫性抽動者9例；輕度非特異性異常16例(主要表現為慢波異常，背景活動雙側不對稱、調幅差，α波節律不對稱，θ、β波活動增多等)，中度異常11例(主要包括散發性棘慢波、尖波等。又再次給予24 h光電動態腦電圖監測，結果癇樣波6例，其中枕區癇樣波3例，額顳區癇樣波2例，彌漫性癇樣波1例；4例僅出現在睡眠期，2例睡眠和清醒狀態下均可見，但以睡眠期為主，據家屬床旁觀察描述當時并未出現微小發作)。見表1。

表1 不同類型抽動障礙患兒腦電圖異常分布情況[n(%)]

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》[4]中兒童抽動障礙的診斷標準擬定。

1.2.2 中醫辨證標準 符合中醫血虛風動證候特點：面色無華，爪甲色淡，肢麻唇白，手足蠕動，筋脈拘急，肌肉瞤動，四肢震顫，眠少多夢，煩躁，目干澀，伴或不伴皮膚瘙癢，舌淡苔白，脈弦細等表現[5]。

1.3 納入標準 (1)符合兒童抽動障礙的診斷標準；(2)年齡6～13歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)中毒、顱內感染性疾病導致抽動障礙者；(2)肌陣攣性癲癇肝豆狀核變性；(3)舞蹈癥；(4)痙攣性斜頸；(5)注意缺陷多動障礙。

1.5 治療方法 以養血熄風法為基礎治則，自擬天麻鉤藤飲為基礎方：當歸、生熟地、全蝎、淮小麥各9 g，天麻、鉤藤、白芍、川芎、僵蠶、大棗各6 g；辨證加減[6]，水煎服，每日1劑，分3次服。搖頭明顯加防風、葛根、夏枯草；眨眼睛頻繁加青葙子、白菊花；口中異聲加玄參、蟬蛻、射干、蚤休、地錦草等；穢語者加石菖蒲、遠志、丹參、郁金；肢體抽動加桑葉、桂枝、雞血藤、木瓜、伸筋草；腹肌抽動加白芍、甘草等；失眠加五味子、茯神、遠志；煩躁易怒加龍膽草等。因感冒導致抽動癥狀反復或加重時可參照“感冒”“咳嗽”等進行辨證論治，待外感癥狀緩解后再按本病論治。以1個月為1個療程，共觀察2個療程。2個月后對腦電圖檢查異常者進行復查。

1.6 療效判定標準 (1)顯效：大部分癥狀消失，或經治療后部分癥狀輕微，日常生活和學習基本不受影響；(2)有效：臨床癥狀部分消失或減輕，或抽動頻率減少，日常生活和學習明顯受影響；(3)無效：臨床癥狀改善不明顯或治療前后無變化[7]。

2 結果

在2個療程結束后隨訪共顯效56例，有效21例，無效5例，總有效率為93.9%；27例異常腦電圖中共有13例恢復正常，其中7例腦電圖由中度異常轉變為輕度異常。7例腦電圖改善不明顯。7例治療無效的患兒中慢性抽動3例，多發性抽動4例，且治療過程中發現患兒皆伴明顯心理行為癥狀，平均病程在12～18個月，其中男4例，女3例。觀察腦電圖未改善的7例患兒均病程在1年以上，為多發性抽動，且有明顯情緒障礙，平日易焦慮、脾氣暴躁。

3 討論

兒童抽動障礙的病因較為復雜，文獻中沒有兒童抽動障礙的完整論述，但其臨床表現，后人多將其歸類于不同范疇：如“肝風、瞀瘛、慢驚風、痙病”等。《內經·素問·陰陽應象大論》……云：“風勝則動，風為陽邪，其性善行而數變”，《證治準繩·幼科·目睛哨動》謂：“目者肝之竅也，肝膽屬風木，二經兼為相火，肝藏血，血不足則風火內生，故目睛為之哨動。”《景岳全書·發搐》“痙之為病，強直反張病也。其病在筋脈，筋脈拘急，所以反張；其病在血液，血液枯燥，所以筋攣。”推測本病的基本病理基礎可能為肝血不足，陰不制陽，血不養筋，以致肝風內動，出現筋脈拘急、抽動、震顫等內風亢動的證候。正如葉天士：“血液傷極，內風掀津。”若木火刑金、肺金不利、肺氣壅滯，則可見聳鼻、吸鼻、喉發異聲等臨床表現。雖然中醫對本病的認識總不離“肝風”，但風亦有內外之分，而內風則是本病發生的決定性因素，血虛生風即為肝內風癥，早在《通俗傷寒論·六經方藥》曰：“血虛生風，非真風也。實因血不養筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，故手足瘛瘲，類似風動，故日內虛暗風，通稱肝風。”血虛生風即由此而來，只有在肝血虛的基礎上才能進一步發展成為本證，治本是內風病證治的主要原則。本病證亦如此，以養血熄風為治則，以養血培其本，熄風以治其標。“肝氣一證，雖多上冒巔頂，亦能旁步四肢。上冒者，陽亢居多;旁走者，血虛為多[8]。”“一法曰養肝，肝風旁走四肢，經絡辛掣或麻者，宜養血熄風[8]。”結合胡天成教授“治風先治血，血行風自滅”[9]，這一重要中醫治則，故在臨床實踐過程中我們通過采用養血活血調肝，使肝血充足，陰能制陽，血能養筋，則抽搐止；而氣血充足，身體強健，內風不能生，外風不能侵，則風自滅，以這一重要理論為指導，選用當歸天麻飲為基礎方，方中當歸養血活血、滋陰以潛陽，天麻入肝脾腎心經，可熄風止痙，行氣活血。在《本草匯言》：“天麻主頭風……癲癇強痙，四肢攣急，語言不利，一切中風，風痰”，故二者合用可增強養血行氣、熄風之功，并為君藥。鉤藤歸肝、心包經，可清熱平肝，熄風定痙。生熟地、白芍可養血滋陰，補益肝腎；川芎驅風活血能調營中之氣，四藥合用可滋五臟之陰而生血，共同制約亢動之肝風，剛柔相濟，則標本兼顧共為臣藥。佐以僵蠶、全蝎等蟲類藥物，最能搜風，可行表達里，并有清肝熱，熄風止痙，化痰通絡之效。血虛者，心肝二虛也，即為母病及子，故選用淮小麥、大棗為使藥，二者能益氣養陰，清熱、寧心以安神；心靜神寧，則筋脈通潤，病自緩解。10位藥物配伍共湊養血活血行氣止痙之效。與胡天成教授長期臨床研究發現本病若病程較長、反復發作、日久不愈者多伴肝血不足，肝血不能潤養筋脈，則出現陰不制陽癥見痙攣、拘急等表現，血虛生風可能是導致本病反復發作、經久不愈的關鍵所在的觀點相一致[9]。且通過我們長期的臨床觀察發現，該方在促進腦電圖恢復方面亦有明顯作用。以養血活血為基本治則與現代醫學的研究觀察兒童抽動障礙患兒多伴缺鐵性貧血，體內鐵元素的缺乏會促使本病發作，有類似之處。

本研究亦發現臨床中仍以短暫性抽動多見，抽動癥狀主要集中在面部、頭頸部、腹部為主，與顧伯美等[10]報道一致。短暫性抽動癥患兒若經積極治療后多預后較好，緩解率較高，而慢性抽動及多發性抽動多由于多種致病因素共存而導致治療困難，預后較差。我們在臨床工作中除了強調合理醫治的同時更需加強對該病的科普認識，做到早發現，早診斷，早治療。除了正確的診斷還應該仔細的追蹤觀察各類型之間的演變規律[11]，以提高該病的維持用藥時間，對判定療效及預后皆有著非常重要的意義。長期臨床實踐也證實了抽動癥狀病程在半年以上，伴明顯心理行為癥狀的患兒治療療效欠佳，且腦電圖異常率較高，恢復困難。本研究共觀察病例82例，腦電圖異常27例，異常率32%，與既往報道兒童抽動癥腦電圖異常率20%～52%相符[12]，少數患兒腦電圖出現癲癇樣放電，考慮可能與腦功能障礙導致抽動的癥狀有關，也可能為正常人群少見的出現癇性發電，同時又伴有抽動癥，不能據此以為是癲癇發作[13]。目前該病西醫治療主要是對癥治療，但因副作用大，復發率高，且服藥時間長，家長較難接受，因此不能堅持，易導致病情遷延難于治愈。中醫藥治療該病具有療效顯著、副作用低、價廉易得的優勢，更符合個體化的治療措施，值得進一步推廣，但是本研究樣本量偏少，仍處探索階段，且兒童抽動障礙病因復雜，要想達到預期的最佳的治療效果仍需要綜合環境、飲食、心理行為多方面因素共同協同。同時也要求我們在今后的臨床實踐中繼續研究、探索，尋找更安全有效的治療方法，以更好的服務廣大患者。