七氟醚復合笑氣用于小兒麻醉誘導平穩(wěn)氣管插管最低肺泡有效濃度分析

陳宏志，王 杰

0 引言

笑氣自被發(fā)現(xiàn)以來，已經(jīng)被應用于臨床150多年。其具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、麻醉等重要的臨床價值。笑氣血氣分配系數(shù)小，麻醉效能低，常常作為第二氣體與其他吸入麻醉藥聯(lián)合應用。七氟醚自被發(fā)現(xiàn)以來，以其血氣分配系數(shù)低，誘導蘇醒迅速、麻醉深度可控性強、呼吸循環(huán)干擾小、抑制應激反應等優(yōu)點常用于小兒臨床麻醉。但是氣管插管這種刺激性強的操作所需七氟醚濃度高，易引起較大的血流動力學波動。本實驗通過在誘導過程中復合50%的笑氣，探究平穩(wěn)氣管插管時的最低肺泡有效濃度(MACEI)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院擇期行麥粒腫切除術的患兒，共45例，年齡1～3歲，ASA Ⅰ級。各項化驗檢查均在正常范圍內(nèi)，身體發(fā)育及心肺功能正常，無食物藥物過敏史，近期無發(fā)熱及上呼吸道感染。按照隨機數(shù)字表法將患兒分為SN組和S組。

1.2 研究方法 所有患兒術前常規(guī)禁食水，術前未給予任何用藥。患兒入手術室后進行常規(guī)監(jiān)測，即無創(chuàng)動脈血壓、心率、血氧飽和度及BIS值。麻醉誘導方法為潮氣量法：將麻醉機設為手動模式，打開壓力閥，調(diào)節(jié)七氟醚的蒸發(fā)罐濃度至8%，氧流量設置為6 L/min，預充回路。同時，SN組復合50%的笑氣，S組復合純氧。預充完畢后，將合適型號的面罩扣于患兒口鼻，保持自主呼吸進行面罩誘導。監(jiān)測患兒呼吸指標，使患兒呼吸的潮氣量維持在8～10 ml/kg，呼吸頻率維持在20～30次/min，呼氣末二氧化碳濃度維持在35～45 mmHg。如患兒出現(xiàn)自主呼吸不良，給予手法輔助通氣。每間隔5 s檢驗一次患兒的睫毛反射及下頜松弛程度。待患兒失去意識后，將呼氣末七氟醚濃度(CETSEV)調(diào)整至預定目標濃度，維持至少3 min，使用常規(guī)普通喉鏡由資歷十年以上的麻醉醫(yī)生插入氣管導管。采用Dixon′s上下法進行實驗[1]。初始CETSEV設為2.0，濃度梯度為0.2%[2]。若插入氣管導管時發(fā)生體動反應，立即給予依托咪酯2 mg/kg、司可林2 mg/kg，用普通喉鏡進行氣管插管，下一例患兒的初始CETSEV升高1個濃度梯度；如果插管時未發(fā)生體動反應，下一例患兒的初始CETSEV降低1個濃度梯度。“體動”定義為：置入普通喉鏡時張口困難，置入喉鏡或插管期間及插管后的1 min內(nèi)患兒肢體有目的性動作，嗆咳，屏氣，喉痙攣。對于是否發(fā)生“體動”的判斷，由3位獨立的觀察者進行判定，觀察者不了解本實驗的設計和目的，當有2位及以上觀察者認為發(fā)生“體動”時，則記錄為發(fā)生“體動”反應。完成氣管插管后與麻醉機相連，將麻醉機改為機械通氣模式，新鮮氣體流量調(diào)至2 L/min。根據(jù)患兒年齡及體重調(diào)整呼吸參數(shù)，使呼氣末二氧化碳濃度維持在35～45 mmHg。根據(jù)患兒生命體征以及麻醉深度(BIS值40～60)調(diào)節(jié)七氟醚濃度。麻醉維持過程中復合吸入50% O2與笑氣的混合氣體。

2 結(jié)果

本研究共納入45例符合標準的患兒。其中SN組23例，S組22例。按照Dixon′s上下貫序法進行實驗，見圖1。

圖1兩組患兒全憑七氟醚吸入麻醉氣管插管時體動-無體動反應的序貫圖

2.1 兩組患兒一般情況比較 兩組患兒性別、年齡、體重比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.062)，見表1。

表1 兩組患兒基本情況比較

2.2 兩組患兒插管前后血流動力學變化、麻醉深度(BIS值)及呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)比較 插管后，兩組患兒插管后的平均動脈壓及心率升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒插管前后血流動力學、BIS值、PETCO2比較

注：*與插管前比較，P<0.05

2.3 兩組患兒睫毛反射消失時間、氣管插管時間、平穩(wěn)插管時CETSEV、MACEI值比較 兩組患兒睫毛反射消失時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.078)。SN組平穩(wěn)氣管插管時間較S組縮短(P=0.023)，平穩(wěn)插管時CETSEV低于S組(P=0.019)。見表3。

表3 兩組患兒睫毛反射消失時間、平穩(wěn)插管時間及平穩(wěn)插管時CETSEV比較

注：*與S組比較，P<0.05

2.4 SN組MACEI值為2.07% (95%CI1.52%～2.17%)，S組MACEI值為2.26% (95%CI1.10%～2.42%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.023)。本研究中，插管時發(fā)生體動反應的患兒表現(xiàn)為嗆咳、肢體活動，所有患兒均未發(fā)生喉痙攣、低氧血癥等嚴重事件。

3 討論

麥粒腫是好發(fā)于小兒的一種常見眼科疾病，發(fā)病原因為葡萄球菌感染瞼板腺或睫毛毛囊周圍的皮脂腺，進而導致化膿性炎癥的發(fā)生，常出現(xiàn)眼瞼局部的紅腫、熱痛。手術行麥粒腫切除術是治療這種疾病的一種有效措施。由于小兒不能完全配合，全身麻醉為首選方案。這類手術操作需要把患兒頭面部用無菌單遮蓋，影響麻醉醫(yī)生的視野，氣管插管是最為安全有效的一種氣道管理方法。手術操作在幾分鐘內(nèi)即可做完。由于靜脈麻醉藥物作用時間長，易發(fā)生蘇醒延遲、呼吸抑制等不良事件。七氟醚具有血氣分配系數(shù)低、誘導蘇醒迅速等優(yōu)點[3-4]。臨床上常采用全憑七氟醚吸入麻醉進行小兒麻醉誘導和維持[5]。但是插管引發(fā)的應激反應較切皮強烈，抑制這種應激反應需要高濃度七氟醚，易影響呼吸循環(huán)穩(wěn)定，特別是小兒患者。

笑氣自發(fā)現(xiàn)以來，由于其鎮(zhèn)痛、抗焦慮、麻醉等性能被廣泛應用于牙科、產(chǎn)科、急診到手術室[6]。笑氣的血氣分配系數(shù)僅為0.47，可加速其他吸入麻醉藥從肺泡的吸入和排除，笑氣麻醉效能低，常作為第二氣體與其他吸入麻醉藥聯(lián)合應用[7]。研究證實，70%的笑氣可安全用于1～3歲患兒的程序性鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛過程中[8]；50%～70%的笑氣可有效緩解有創(chuàng)操作過程中的疼痛和焦慮[9-10]。研究表明，笑氣可安全用于手術時間<8 h且年齡>1歲的患兒[11]。本實驗應用笑氣的第二氣體效應，加快七氟醚在肺泡內(nèi)濃度上升的速度，減少七氟醚的用量[12]。

MAC值，即最低肺泡有效濃度，是用來評價氣體麻醉藥麻醉效能的一項常用指標，MAC值越小，麻醉效能越強[13-14]。臨床上常用來指導麻醉深度[15]。原意是指在1個大氣壓下，吸入麻醉藥與純氧同時吸入時，能夠讓50%的患者在切皮等刺激時不發(fā)生體動反應時肺泡內(nèi)的最低有效濃度。本研究中平穩(wěn)氣管插管時的最低肺泡有效濃度是指在插入氣管導管時，能使50%的患兒在氣管插管操作時不發(fā)生嗆咳、四肢運動等反應時肺泡內(nèi)最低有效濃度[16]。MAC值受很多因素的影響[16-18]。有研究表明，溫度越低，MAC越低[17]。本研究通過確保手術室溫度維持在24～26 ℃，以及給每個患兒應用加溫毯，確保每個患兒的體溫維持在36.5～37 ℃。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，呼吸方面導致的通氣不足和過度通氣也會影響肺泡內(nèi)七氟醚的轉(zhuǎn)運，從而影響MAC值[19]。本研究通過調(diào)整呼吸頻率及潮氣量使PETCO2維持在35～45 mmHg，減少呼吸方面對MAC值的影響。

傳統(tǒng)的方法用于小兒七氟醚麻醉的誘導常需要維持15 min，以確保七氟醚在肺泡-血液-腦內(nèi)的濃度達到平衡[17]，所需時間太長。有研究表明，七氟醚在成人血-腦分布達到平衡的時間為4～8 min[20]，本實驗采用快速方法維持時間至少為3 min。與成人相比，兒童大腦具有較高的血液灌注，能夠使腦內(nèi)七氟醚濃度快速升高，加快誘導速度。另外，因七氟醚血氣分配系數(shù)低，在麻醉誘導期間，七氟醚在肺泡內(nèi)初始濃度的上升速度較其他血氣分配系數(shù)高的吸入麻醉藥快得多，加之笑氣具有第二氣體效應，加快七氟醚在肺泡內(nèi)濃度上升的速度。本實驗所用的方法測得的呼氣末七氟醚濃度可能不能完全反映腦內(nèi)七氟醚濃度。

本研究通過將采樣管連接至面罩與呼吸回路的尾部以測得呼氣末七氟醚濃度，由于受新鮮氣流的影響，這種方法的準確性較將采樣管直接連于患兒鼻咽部所測得的麻醉氣體的濃度低。經(jīng)典的測定MAC的方法是將采樣管的一側(cè)放在隆突附近，收集肺內(nèi)呼出氣體中氣體麻醉藥的濃度，另一側(cè)連于氣體分析儀，進行測量[21-22]。本實驗在插入氣管導管之前沒有辦法實現(xiàn)這一操作，這也是本實驗的局限性。

綜上所述，七氟醚復合50%笑氣用于小兒麻醉誘導能夠降低平穩(wěn)插管時的MAC值，縮短插管時間，為小兒臨床麻醉提供安全可信的實用價值。