腰—硬聯合麻醉自控鎮痛用于分娩鎮痛的價值分析

侯恒聲 王文敏 劉月玫

[摘要]目的 探討腰-硬聯合麻醉自控鎮痛用于分娩鎮痛的臨床價值。方法 選取2017年6～9月我院收治的80例單胎頭位初產婦作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和鎮痛組，每組各40例。對照組常規處理，未行鎮痛治療。鎮痛組宮口開至2 cm時，于L3～4椎間隙行硬膜外穿刺，然后置入腰穿針行蛛網膜下穿刺，成功后注入布比卡因1 mg，而后PCEA輸注0.1%羅哌卡因與2 μg/ml芬太尼的混合液。觀察兩組的鎮痛效果、產程時間、分娩方式、縮宮素使用率、新生兒評分情況。結果 鎮痛組5、40、70、100 min后的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；鎮痛組活躍期時間短于對照組，第二產程時間長于對照組，均在正常時間范圍內，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組的第三產程比較差異無統計學意義（P>0.05）；鎮痛組縮宮素使用率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組的分娩方式比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組的新生兒評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 腰-硬聯合麻醉用于分娩鎮痛具有確切的效果，顯著降低了產婦各產程的VAS疼痛評分，縮短了活躍期時間，延長了第二產程時間，對第三產程時間無影響，增加了縮宮素的使用率，對分娩方式和新生兒評分無影響，臨床應用價值高。

[關鍵詞]分娩鎮痛；腰麻-硬膜外聯合麻醉；患者自控鎮痛；產程

[中圖分類號] R714.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（b）-0119-04

Value analysis of patient-controlled analgesia by combined spinal-epidural anesthesia for labor analgesia

HOU Heng-sheng1 WANG Wen-min2 LIU Yue-mei3

1.Department of Internal Medicine，Nanlang Hospital of Zhongshan City，Guangdong Province，Zhongshan 528451，China；2.Department of Anesthesiology，Nanlang Hospitall of Zhongshan City，Guangdong Province，Zhongshan 528451，China；3.Room of Medical Records，Zhongshan Nanlang Hospitall of Zhongshan City，Guangdong Province，Zhongshan 528451，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical value of patient-controlled analgesia by combined spinal-epidural anesthesia for labor analgesia.Methods From June to September 2017，80 cases of primipara with single infant and head delivery who were admitted to our hospital were selected as the subjects，and divided into the control group and analgesia group by random number table method，40 cases in each group.The control group was given routine treatment，without analgesic treatment.In the analgesia group，when cervix was open to 2 cm，epidural puncture was carried out at L3-4 intervertebral space，and then subarachnoid puncture was carried out by placing lumbar puncture needle.One mg Bupivacaine was injected if successful.PCEA then injected with a mixture of 0.1% Ropivacaine and 2 μg / ml Ffentanyl.The analgesic effect，labor duration，mode of delivery，oxytocin use rate and neonatal scoring were observed in the two groups.Results The VAS scores in the analgesia group were significantly lower than those in the control group at 5 min，40 min，70 min and 100 min respectively，the differences were statistically significant （P<0.05）.The duration of active period was shorter and the second stage of labor in the analgesia group was longer than those in the control group，all within the normal time range，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in the third stage of labor （P>0.05）.The use rate of oxytocin in the analgesia group was significantly higher than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistically significant difference in the mode of delivery between the two groups （P>0.05）.Neonatal score between the two groups showed no statistically significant difference （P>0.05）.Conclusion The combined spinal-epidural anesthesia for labor analgesia has an exact effect，which significantly reduces the VAS pain score of each stage of labor in puerpera，shortens the time of active period，extends the second stage of labor，has no impact on the third stage of labor，increases the use rate of oxytocin，it has no impact on the mode of delivery and neonatal score，which has a high clinical application value.

[Key words]Labor analgesia；Spinal-epidural anesthesia；Patient-controlled analgesia；Stage of labor

分娩中的疼痛是一種正常現象，會使產婦感到緊張而不利于胎兒娩出，較好的分娩鎮痛可避免這些不利因素[1]。腰麻-硬膜外聯合麻醉加產婦自控鎮痛為目前應用較廣泛的方法，但其對產程時間、分娩方式、縮宮素使用、新生兒評分情況等的影響還存在分歧[2-5]。為此，本研究選擇本院收治的單胎頭位初產婦80例，進行隨機數字表法平均分組來研究腰麻-硬膜外聯合麻醉（CSEA）+產婦自控鎮痛（PCEA）的臨床價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6～9月我院收治的80例單胎頭位初產婦作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組和鎮痛組，每組各40例。產婦年齡21～28歲。對照組平均年齡（24.8±3.1）歲，平均身高（161.8±8.7）cm，平均體重（65.1±10.4）kg；陣痛組平均年齡（25.1±2.9）歲，平均身高（162.0±9.0）cm，平均體重（64.9±10.8）kg。納入標準：①足月單胎頭位；②未使用催產、鎮靜類藥物；③經檢查及測量可經陰道分娩。排除標準：①合并心肺或其他系統疾病；②有藥物過敏史或麻醉禁忌者。兩組產婦的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經本院醫學倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

對照組按產科分娩常規給予吸氧，嚴密觀察產程，必要時持續胎心監護常規處理，未行分娩鎮痛。鎮痛組在常規處理的基礎上，給予分娩鎮痛，具體如下：當宮口開至2 cm時，開始椎管內麻醉，于L3～4椎間隙行硬膜外穿刺，然后置入腰穿針行蛛網膜下穿刺固定，成功后注入布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31022839，5 ml∶10 mg）1 mg，外接PCA泵（江蘇人先醫療科技公司），PCEA持續輸注0.1%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業，國藥準字H20050325，20 mg/10 ml/支）與2 μg/ml芬太尼（江蘇恩華藥業，國藥準字H20113508，2 ml∶0.1 mg）的混合液。PCA量：5 ml/次，鎖定時間25 min，宮口開全時停用。

1.3觀察指標

①視覺模擬評分法（VAS評分）以0～10分記，無痛記0分；輕微疼痛記1～3分；尚可忍受，無法入睡記4～6分；難以忍受的強烈疼痛記7～10分。②產程時間、催產素使用率、分娩方式；③Apgar評分：8～10分為正常，5～7分輕度窒息；<5分為中重度窒息。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組產婦各產程VAS評分的比較

鎮痛前兩組產婦疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；鎮痛后5、40、70、100 min 4個時間點的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組產婦各產程時間的比較

鎮痛組產婦的活躍期時間顯著低于對照組，第二產程時間高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組第三產程時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組產婦分娩方式和催產素使用率的比較

在順產、剖宮產、器械助產三種分娩方式的選擇中，兩組產婦差異無統計學意義（P>0.05）；但鎮痛組的催產素使用率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組新生兒Apgar評分的比較

新生兒娩出的1、5、10 min后進行3次Apgar評分，兩組的評分均較高，兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

隨著我國生育高峰的到來，現階段的產婦以90后為主，該人群對疼痛耐受普遍不高，分娩鎮痛也成為討論焦點。目前認為，腰麻-硬膜外聯合麻醉效果明顯，并發癥相對較少[6-7]。針對疼痛耐受差異，同時提出了產婦自控鎮痛方法，通過PCA泵可以根據需要適當增加劑量，達到減輕疼痛的目的。為提高有效性，目前兩種方法結合使用廣泛，但這種方法對產程時間、催產素使用影響還存在分歧[8-9]。

CSEA+PCEA麻醉方法在分娩鎮痛中可獲得良好的鎮痛效果，使麻醉藥物的用量減少，減少了對胎兒的影響。同時，產婦在待產過程中，未行鎮痛使得孕婦煩躁焦慮，應激反應、耗氧量均增加，有增加新生兒缺血缺氧的可能，因此，有效的麻醉可以明顯降低母親和胎兒不良預后的發生風險。

本研究結果顯示，兩組產婦用藥前疼痛評分較高且差異無統計學意義（P>0.05）；鎮痛組在麻醉后疼痛開始減輕，且VAS評分顯著低于對照組，提示鎮痛組的鎮痛效果明顯。羅哌卡因用于椎管內阻滯，可阻滯感覺神經和運動神經，在高濃度時可同時阻滯運動和感覺神經，低濃度時僅阻滯感覺神經，為了產婦完成一定運動配合分娩，研究中選擇較低濃度劑量，未發生運動神經阻滯，產婦的疼痛感覺明顯降低。阿片類鎮痛藥芬太尼能夠迅速與阿片類受體結合，起到明顯的鎮痛效果，且藥物持續時間長，平穩的麻醉效果有助于產程的順利進行[10]。

本研究結果顯示，鎮痛組的活躍期時間短于對照組，第二產程的時間長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），第三產程時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。活躍期產程縮短與麻醉效果關系密切，分娩鎮痛藥物起效后疼痛評分明顯降低，產婦的精神和體能明顯好轉，更加配合助產醫師合理用力助產，促進了活躍期進入第二產程；同時，椎管內阻滯減弱有利于宮口擴張，促進子宮下段、宮頸形成軟產道，因此活躍期時間縮短[11]。但這種麻醉方式使盆底肌反射減弱，相對減弱了肛提肌、腹肌的收縮，減緩了胎兒的娩出，所以第二產程相對延長。使用縮宮素后消除了這種不利因素，第二產程時間保持在正常范圍內。

研究結果顯示，鎮痛組與對照組產婦的順產率、剖宮產率、器械助產率比較差異無統計學意義（P>0.05），提示CSEA+PCEA對分娩方式的選擇沒有影響。麻醉中應用低濃度羅哌卡因僅阻滯感覺神經，對運動神經無明顯阻滯，對產程中的產婦配合用力無影響，且不增加胎兒缺血缺氧的風險，無順轉剖的情況發生，不增加剖宮產率的風險[12-13]。新生兒出生后1、5、10 min進行Apgar評分，結果顯示，兩組評分比較差異無統計學意義（P>0.05），所有新生兒評分均較高，無窒息情況發生，這與麻醉藥物的安全性密切相關。羅哌卡因對神經系統的毒性低，幾乎不通過胎盤屏障，極少量進入胎兒體內可迅速代謝，不會對胎兒產生影響，這與張廣民等[14-15]的報道結果相似。

綜上所述，腰-硬聯合麻醉產婦自控鎮痛效果確切，顯著降低了產婦的分娩疼痛，對產程時間、分娩方式、新生兒評分未產生影響，具有較高的臨床應用價值，值得推廣。

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（收稿日期：2017-11-22 本文編輯：閆 佩）