徐攀平 王素云

摘 要：小腸損傷在腹部的開放性或閉合性損傷中占首位，小腸損傷遺留消化功能障礙的傷殘程度鑒定是法醫臨床學鑒定的重點和難點，本文從損傷機制及鑒定要點進行總結分析，以期能為此類鑒定提供參考。

關鍵詞：法醫臨床學；小腸損傷；消化功能障礙；法醫學鑒定

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部和司法部聯合發布的《人體損傷致殘程度分級》標準中，關于小腸損傷遺留消化功能障礙的傷殘程度鑒定，在二級、三級、五級、六級傷殘條款中均有表述，跨度較大，表述相近不好操作，對條款的理解爭議較大，級別高低將直接影響傷者的獲賠金額，因此，應當準確理解適用條款，做出科學的鑒定意見，維護傷者的正當權益。筆者對其損傷機制及鑒定要點進行總結分析，以期能為此類鑒定提供參考。

1損傷機制

小腸在腹腔內占據的位置最大，分布面廣，相對表淺，缺乏骨骼的保護，加之腸管壁薄，相對氣體及液體聚集較多，因此，在腹部的開放性或閉合性損傷中，受傷的機會遠較腹腔內其他臟器高，而居首位[1]。小腸是消化吸收最重要的消化器官，60%都在小腸消化。大量小腸被切除后，殘留的小腸不足以消化吸收營養，并且有大量腸液被丟失，而機體有生理代謝的改變與癥狀的產生，出現器官功能衰竭、免疫功能下降，影響日常生活活動[2]。

2鑒定要點

2.1切除小腸范圍與殘存小腸長度

小腸的切除范圍將直接決定個體是否出現消化功能障礙及其嚴重程度。換言之，腸切除至何種程度將不能代償而需依賴腸內/腸外營養來維持生命，主要取決于保留腸段的長度與代償能力。腸功能的代償能力甚強，切除50%的小腸不致因吸收面積減少而出現癥狀，切除75%以上，則有可能出現短腸綜合征的臨床表現[3]。回盲瓣能阻止回腸內容物過快進入結腸，延長食糜在小腸的吸收時間，一般而言，如術后能獲得良好的代償，保留50～70cm小腸、回盲部與結腸即可以主要通過腸內營養來維持個體所需營養；如回盲部與部分結腸已切除，則小腸剩余的長度一般至少需保留110cm～150cm[3]。現多主張小腸長度的最低界限是1cm/kg[4]。

2.2營養補充方式

是否需給予腸外營養或腸內營養補充、支持，營養支持占被鑒定人所需營養總量的大致比例。腸外營養即靜脈營養，臨床適應證為無法（或不宜）經口攝氏超過1周者，或估計1周內無法正常攝食者。腸內營養即經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素，其適應證包括：經口攝食障礙，胃腸結構和功能異常（短腸綜合征、消化道瘺及吸收不良綜合癥等）。胃腸道不單純是消化吸收器官，同時是重要的免疫器官，較之腸外營養，腸內營養的優越性除體現在營養素直接經腸吸收、利用，更符生理、給藥方便、費用低廉外，更在于有助于維持腸黏膜結構和屏障功能完整性，故若腸道仍有部分消化功能，腸內營養在臨床營養中更受推崇。實踐鑒定中還應注意觀察被鑒定人進食方式，采用經口還是鼻飼，包括進食性質、內容、數量等。

2.3營養不良程度

營養不良分為輕度營養不良、中度營養不良、重度營養不良，根據營養不良的診斷標準來看，中度營養不良符合消化吸收功能障礙表現，部分依賴腸外營養，重度營養不良符合消化吸收功能嚴重障礙，大部分依賴腸外營養。營養不良程度可以身高體重比、上臂肌肉周徑、皮下脂肪厚度進行評估，也可以參考實驗室檢驗結果，如外周血紅蛋白量、淋巴細胞計數、血清白蛋白等。應當注意的是，此處營養不良應具備明確的損傷基礎，通常是指小腸全部或者大部分切術術后，需要時可做小腸鋇劑檢查、糞脂定性、定量測定。

消化吸收功能障礙的法醫學鑒定是一個全面分析、綜合判斷的過程，準確理解適用條款，是我們鑒定人自身的業務要求，為司法公正提供科學的鑒定意見。

參考文獻：

[1]鄧振華，陳國弟.法醫臨床學理論與實踐[M].四川：四川大學出版社，2004：643.

[2]黎介壽.成人短腸綜合征的治療進展[J].腸外與腸內營養，2005，12（5）：257.

[3]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2000：1100.

[4]吳肇漢.短腸綜合征代償機制及其治療的進展[J].中國臨床營養雜志，2000（01）：54-55.

作者簡介：

徐攀平，女，學士，主要從事法醫臨床、法醫物證鑒定工作。