快速康復外科技術在結直腸癌中應用的最新研究進展

買買提艾力·賽來　阿布都偉力·玉蘇甫　阿布力米提·阿不都哈力克

[摘要] 快速康復外科（Fast track surgery，FTS）理念在上世紀90年代由丹麥腹部外科醫生Henrik Kehlet提出，他認為，在臨床中采取該種技術能夠對臨床治療效果起到加倍的作用，且作為一種有效的圍手術期優化手段，可以在諸多相關臨床中被應用。對快速康復外科技術（FTS）進行了解，其主要針對臨床中可能出現的一些不良反應等起到較好的治療作用。比如本文所闡述的結直腸癌，其就可以針對患者臨床中所出現的腸麻痹、惡心及疼痛、免疫系統失調等情況起到較好的規范作用，能夠有效避免患者出現該類癥狀，進而能保證其在術后得到較快恢復，對其生活質量也有較好作用。這幾年來，FTS不斷豐富和發展，成績斐然。

[關鍵詞] 快速康復外科；結直腸癌；研究進展

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）04（c）-0196-03

Latest Research Progress on Application of Fast Track Surgery in the Colorectal Carcinoma

Mymyterly-Saly， Ebdvely-Yosypoo， Abylmerty-Abyduhalike

Third Department of General Surgery， Kashi Region First Peoples Hospital， Kashi， Xinjiang， 844000 China

[Abstract] The fast track surgery is put forwards by the Danish abdominal surgeon Henrik Kehlet in 1990s， he supposes， the FTS can play a reduplicated role in the clinical treatment， as an effective optimization means during the perioperative period， it can be applied in most related clinical， and the awareness of FTS can have a better treatment effect on some adverse reactions in clinic， such as the colorectal cancer， which can have a better standardized effect on the intestinal paralysis， nausea and pain， disorders of the immune system thus further ensuring the rapid recovery after surgery， and having a good effect on the quality of life， recently， the FTS is constantly enriched and developed， and obtains a remarkable achievement.

[Key words] Fast track surgery； Colorectal cancer； Research progress

對快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），其還有一個名字“fast-track surgery，FTS”。對該技術理念進行了解，其最早是從歐洲國家開始得到的發展，且在上世紀末由丹麥的專家所提出該理念，進而在隨后的臨床實踐中不斷完善，進而被更多醫療衛生機構所認可和應用。而該技術理念傳入我國的時候在臨床中應用較少，且最開始接觸的是ERAS，因該技術對患者臨床應激反應有一定效果，且對患者的康復時間以及住院時間、對醫院滿意度等方面都有著積極作用。因此，在國內一些婦產科、外科等科室中被廣泛認可。在該研究中主要對結直腸癌中應用快速康復外科技術的最新研究展開的敘述，進而能夠為相關工作者提供可靠建議，其報道如以下所示。

1 快速康復外科發展史

FTS又稱術后快速康復（Enhanced recovery after surgery，ERAS），主要針對圍手術期患者所存在的一些應激反應，以及一些并發癥所實施的優化手段。1997年丹麥哥本哈根大學腹部外科醫生Henrik Kehlet[1-2]教授首次提出FTS。隨之，美國相關醫務工作者在臨床圍手術期中對患者實施了該種技術，且隨之在美國國家受到較好推廣[3]。與此同時，在加拿大國家中對速康復外科技術（FTS）也有一定認可度，且在臨床中也使用了該技術，且在諸多臨床科室中都進行了應用，如婦產科、泌尿外科以及心內科中都得到了廣泛應用，所以該技術在加拿大的應用也非常的廣泛。而隨著國際上諸多國家對該技術的應用，該技術在理論方面也在不斷完善和成熟，進而在諸多醫學臨床科室中被廣泛應用，但在結腸切除以及疝修補術等圍手術期中應用最多。在研究中對丹麥國家Steen Moiniche[4]相關研究報告進行了了解，知道其在1995年期間對該報告中的17例結腸手術患者實施過一系列鼓勵措施，且在住院時間上相對減少，患者對臨床滿意度較高；同樣，在結腸切除手術中使用上腹腔鏡聯合術后康復措施進行應用，則患者在臨床住院時間上能得到有效縮減，大概為2～3 d。與此同時，在2000年，丹麥Linda Basse[5]也發表過一項研究結果，在其研究中針對年齡在70歲左右的60例患者展開開腹結腸手術，且在圍手術期對該60例患者采取了快速康復模式，有效的縮減了患者的住院時間。其中，在術后2 d出院的患者達到了32例，在術后3 d出院的患者達到了13例，還有7例患者則在術后4 d出院，且所調查的60例患者平均住院時間為3 d。由此可見，在臨床中采取快速康復模式，確實能有效縮減患者的住院時間。但是，針對不同國家所采取的快速康復外科技術（FTS）存在一定差異，所以在2005年，歐洲對該技術進行了統計，且在之后的歐美國家中針對FTS技術又進行了進一步研究，進而確定該技術在結直腸疾病中應用最為廣泛，可以在臨床中廣泛推廣。

2 對快速康復外科理念相關概念及要點的分析

FTS又稱術后快速康復（Enhanced recovery after surgery，ERAS），主要針對圍手術期患者所存在的一些應激反應，以及一些并發癥所實施的優化手段，可以針對圍手術期患者術后恢復起到良好作用[6]。對“應激”進行了解，其主要是因患者機理所受到的影響，或者因外部因素等所造成的不良情況。對應激情況進行了解，其在臨床中主要表現為腸麻痹、惡心、嘔吐以及疼痛等癥狀，且從身體內部來說，在內分泌方面也會出現一定不良情況。除此之外，FTS在圍手術期應用過程中可針對常規治療中存在的不足等予以補充，進而完善外科中所存在的應激問題，對病人手術之后的恢復，以及滿意度、住院時間等都有一定作用。Win[7]在2006年期間也對快速外科理念要點進行了總結，他認為快速外科理念要點包含術前和術中、術后3方面。如在術前，要與患者進行詳細交談，將手術計劃情況告知患者及其家屬；而在術前也要進行飲食方面的指導；而在手術過程中所使用的麻醉、手術技術、鎮靜止痛劑等都要進行合理應用；而在術后則要使用一些緩瀉劑，以加快患者腸蠕動；在術后恢復階段，也要對患者飲食情況進行指導，以促進患者盡早恢復。

3 快速康復外科在結腸癌手術中的應用

①對結直腸癌患者應激反應的影響：創傷應激引起機體釋放細胞因子，如鐵蛋白、纖維蛋白原等等，對患者細胞功能造成一定影響。在該次研究中發現，FTS組患者與對照組患者相比較，其在應激反應上相對較小，且在手術之后恢復時間相對較短，對患者住院時間方面也有一定縮減效果。王東華指出，ERAS技術所包含內容相對較多，且從術前到術中及術后恢復等都會給予一定指導，有效的減少和避免了患者因圍手術期所造成的應激反應，對患者疾病的康復有極大幫助。②對結直腸癌患者免疫功能的影響：對結直腸癌患者進行了解，其身體機能本身較差，且在手術之后免疫力更是較低，而在研究中發現，FTS組患者無論是在免疫力功能方面還是在術前、術后恢復的方面均要優于對照組，且可以在臨床中得以推廣。③對高齡、晚期腫瘤患者的益處：對于年齡較大的患者來說，其患有結直腸癌對其自身免疫系統功能以及術后恢復等方面都會造成一定影響。再加上患者如果是晚期腫瘤疾病，那么對患者病癥的恢復更受影響。在臨床研究中，Pedziwiati[8]也進行了相關調查，且根據患有IV期結直腸癌的20例患者作為試驗組，且對于I～III期的168例患者作為對照組，進而對兩組采取ERAS技術聯合腹腔鏡手術治療最終效果進行比對。而通過術后相關數據發現，兩組之間的比較并沒有明確差異，且兩組之間的比較不具備任何統計學差異。而這一研究說明，FTS技術在臨床中針對高齡或者晚期結直腸癌患者進行應用是可取的，可以在臨床中予以推廣。

4 麻醉管理在快速康復外科的應用

達到加速術后康復目標需選擇適宜的麻醉方案。并且，采取局部麻醉對患者術后的身體知覺恢復有一定作用，能夠使患者更快的下床活動。而通過全身麻醉的話，可以使用一些短效藥物，如瑞芬太尼和芬太尼等麻醉劑。而ERAS技術在應用中則可以在術前對患者的麻醉劑使用量以及使用方式等進行確定，進而避免患者在術后出現延遲蘇醒等情況。尤其對于老年人來說，過量的麻醉劑對其神經影響較大。根據相關研究了解到，采取全麻時，如果使用低潮氣量通氣方式可以最大限度的保證患者的通氣，且在臨床中效果較為明顯。與此同時，如果要進行外科手術，在麻醉效果失去后會產生一定的疼痛癥狀，不但會加大患者的痛苦度，且對患者的恢復時間等也會造成影響[9-10]。因此，如果在患者術后予以合理鎮痛措施，對患者病癥的恢復有一定好處。除此之外，如果通過靜脈對患者使用抗炎類藥物，也可以對患者出現的疼痛以及炎癥等情況起到緩解效果，對術后鎮痛方面有一定作用，可以減少患者的住院時間，對病癥恢復有一定作用。

5 圍手術期營養管理

①在術前也會進行營養方面的指導，尤其是在手術之前8～12 h會對患者予以嚴格禁食，避免因麻醉之后出現肺部誤吸等情況。②FTS技術在圍手術期應用時會鼓勵患者盡早下床活動，且通過進食的方式來促進身體機能的恢復。一般情況下，FTS技術在圍手術期應用時會告知在術后24 h即可進食，這對患者腸胃蠕動以及恢復等都有幫助。③輸液方面的管理：在圍手術期期間，對于輸液劑量方面也有一定考慮。如果輸液過多的話，會對患者腸胃功能的盡早恢復有一定影響，且對于患者術后血容量缺失有一定作用，對患者的術后恢復造成影響。因此，在臨床中建議通過心搏量去控制輸液的劑量，進而對患者術后應激反應方面有一定效果[11]。

6 快速康復外科在在我國的發展現狀

盡管ERAS在中國尚處于起步階段，但是近些年，ERAS在國內已經得到了相當的重視并獲得了一定進展。南京軍區總醫院的普通外科研究所最早將ERAS概念引入中國，并在這方面做了引領性研究工作2015年我國成立了中華醫學會加速外科康復學協作組7月11日舉辦了第一屆中國ERAS學術年會8月份“中國實用外科雜志”全文發表了“結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）”。2015年中國醫師協會麻醉學醫師分會在2015年年初也頒布了中國第一部麻醉相關的ERAS專家共識。2016年2月份由中華醫學會骨科學分會關節外科學組牽頭編寫的“中國髖、膝關節置換術加速康復-圍術期管理策略專家共識”發表在2月份的中華骨與關節外科雜志，6月份普通外科、麻醉科、胸心外科和神經外科共同完成的“中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016）”也發表在6月份的中華外科雜志上。ERAS的開拓者Kehlet教授于2010年及2015年兩次到南京軍區南京總醫院進行學術交流，充分肯定了我們在胃癌領域展開ERAS臨床研究的國際領先地位[12]。目前我們需要利用中國病例多的優勢，盡早啟動我國ERAS多中心研究，充分發揮大數據的作用。日后的研究必定是以不同的疾病為導向，制定特定疾病的ERAS臨床路徑。同時ERAS需要加強學術交流與宣傳，改變醫護人員、患者及家屬的傳統理念；將充分止痛、術后早期下床、早期恢復口服飲食的理念不斷推廣且深入人心。

7 結語

現今，隨著國際醫學水平的提高，在技術方面想要大幅提升已然變得非常困難。因此，如果在醫學臨床發展中將目光放到細節中，如從圍手術期細節進行完善，那么對手術之后的恢復以及減少醫患關系之間的矛盾都是有極大幫助的。而FTS技術在實際應用中，就是針對的圍手術期的細節，能夠對每個環節中所涉及到的細節問題予以完善和補充，進而作用到患者身上，有效提高了患者的滿意度。對于外科醫生來說，如果能在臨床手術過程中予以細節應用，且將快速康復外科技術落實到每個細節和內容中，以此促進患者病癥的恢復，這是每個醫生奮斗的目標。

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（收稿日期：2018-01-26）