中國赴馬里維和二級醫院手術病例分析

王洪一，周 南，宋昨非，孟 浩，單永琪，葉 春，陶 凱

0 引 言

維和二級醫院是聯合國維和任務區醫療保障體系的重要組成部分，是各戰區的最高醫療機構，負責保障所在任務區維和軍人、警察、聯合國民事人員及當地雇員的生命健康[1]。維和二級所保障人員以青壯年為主，外科疾病相對較多，其疾病譜與國內地方醫院或戰地醫院均有明顯區別[2]。在外科疾病的診治中，需要接受手術的患者是外科治療的重點和難點，因此，全面了解手術病例情況對更好開展維和二級醫院醫療救治工作十分重要。本文總結了第四批赴馬里維和醫療分隊2016年5月至2017年5月任務期內接受外科手術病例信息，以期對后續醫療分隊人員配置、培訓、技術儲備、材料準備等方面提供參考與幫助，更好的開展相關工作。

1 資料與方法

1.1病例資料回顧性分析2016年5月至2017年5月第四批赴馬里維和醫療分隊任務期內接受外科手術患者相關病歷資料，包括診斷、手術名稱、麻醉方式、手術時間、愈合及去向等。共為來自15個國家的108人次患者進行手術，其中男性105人次，女性3人次，平均年齡(34.9±10.5)歲。

1.2研究方法維和二級醫院手術患者可分為戰創傷和非戰創傷組，因此，對一般資料進行分析時，對戰創傷、非戰創傷組分別統計。在進行一般資料的分析時，由于單人可因多次傷病情進行多次手術，單人單次傷病情也可能進行多次手術，且單次手術可包含多個具體手術項目。為區分這些情況，引入人次、臺次和項的概念。“人次”指單人、由同一原因造成的傷病情，“臺次”指單次進行的手術，“項”指具體進行手術操作的項目。1“人次”傷病情可進行多“臺次”手術，1“臺次”手術可進行多“項”手術操作。對于同一患者、同一傷病情進行的多臺次手術仍計為1“人次”，2次不同傷病情進行的多“臺次”手術計為2“人次”；以此類推。此外，規定同一人的骨折內固定和內固定取出手術按照1“人次”傷病情計算。

受傷原因、傷病部位、損傷類型、主要傷病情、患者去向/結果、并發癥情況，以“人次”為單位計算。麻醉方式、術者人數，以“臺次”為單位計算。手術開展項目以“項”為單位計算。

2 結 果

2.1手術工作量任務期內完成外科手術128臺次，包括156項具體手術項目。其中戰創傷組為35人次(32.4%)、48臺次(37.5%)、73項(46.8%)，非戰創傷組為73人次(67.6%)、80臺次(62.5%)、83項(53.2%)。非戰創傷組平均手術時間(60.5±39.1)min，明顯低于戰創傷組(99.6±81.3)min，差異有統計學意義(P<0.05)。

戰創傷組和非戰創傷組分別有74.3%和93.2%人次僅接受了1臺次手術(平均為87.0%)，分別有20.0%和5.5%人次接受了2臺次手術(平均為10.2%)。戰創傷組與非戰創組單人次接受1臺次、2臺次和3～5臺次手術的人次和臺次相比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

戰創傷組和非戰創傷組手術分別有62.5%和97.5%臺次只進行了1項操作(平均為84.4%)，分別有27.1%和1.3%的手術進行了2項操作(平均為10.9%)。戰創傷組與非戰創傷組單臺次完成1項至4項治療的臺次和項目相比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

戰創傷組手術由1名、2名、3～5名醫師完成占比(25.0%、60.4%、14.6%)與非創傷組比較(43.8%、50.0%、6.5%)，差異無統計學意義(P>0.05)。總體計算，分別由1、2及3名以上醫師完成的手術分別為36.7%、53.9%和9.4%。約90%的手術可由2名以下醫師完成。

2.2受傷原因及傷病情分布①戰創傷患者受傷原因：由高到低分別為劃傷(22.9%)、摔傷(20.0%)、砸傷(14.3%)、槍傷(14.3%)、爆炸傷(11.4%)、車禍傷(5.7%)、電燒傷(5.7%)和刺傷(5.7%)。②受傷/手術部位分布：戰創傷組受傷部位由多到少分別為下肢(34.1%)、手-腕(29.3%)、足-踝(12.2%)、頭頸(12.2%)、上肢(9.8%)和會陰(2.4%)；非戰創傷組手術部位由多到少分別為會陰(42.3%)、手-腕(19.7%)、下肢(12.7%)、頭頸(11.3%)、軀干(11.3%)和足-踝(2.8%)。戰創傷組與非戰創傷組傷病部位比較，差異有統計學意義(P<0.05)。③損傷類型：開放性損傷占65.7%，閉合性損傷占20.0 %，淺表性損傷占14.3%。④傷病情分布：戰創傷主要傷情中，只需進行清創/縫合的單純外傷占37.1%，合并肌肉/肌腱損傷的占31.4%，合并骨折的占25.7%，合并組織缺損的占25.7%，多發傷占14.3%；接受手術的非戰創傷疾病中，主要為腫物(37.0%)、感染/炎癥(30.1%)和包皮過長(30.1%)，其他疾病占2.7%。

表1單人次接受多臺次手術統計表[n(%)]

手術臺次戰創傷非戰創傷合計人次臺次人次臺次人次臺次126(74.3)26(54.2)68(93.2)68(85.0)94(87.0)94(73.4)27(20.0)14(29.2)4(5.5)8(10.0)11(10.2)22(17.2)3^52(5.7)8(16.7)1(1.4)4(5.0)1(2.8)3(9.4)合計35(100.0)48(100.0)73(100.0)80(100.0)108(100.0)128(100.0)

表2單臺次手術完成多項目統計表[n(%)]

手術項目戰創傷非戰創傷合計臺次項臺次項臺次項1項操作30(62.5)30(41.1)78(97.5)78(94.0)108(84.4)108(69.2)2項操作13(27.1)26(35.6)1(1.3)2(2.4)14(10.9)28(17.9)3項操作3(6.3)9(12.3)1(1.3)3(3.6)4(3.1)12(7.7)4項操作2(4.2)8(11.0)002(1.6)8(5.1)合計48(100.0)73(100.0)80(100.0)83(100.0)128(100.0)156(100.0)

2.3麻醉方式二級醫院開展的麻醉方式有局部浸潤、全麻和神經阻滯麻醉。戰創傷組局部浸潤、全麻和神經阻滯麻醉的比例分別為29.2%、22.9%和47.9%，其中神經阻滯麻醉的分為臂叢(10.4%)、腘窩(2.1%)、踝周(4.2%)、腕周(4.2%)和指/趾根(27.1%)；非戰創傷組局部浸潤、全麻和神經阻滯麻醉的比例分別為73.8%、6.3%和20.0%，其中神經阻滯麻醉的分為臂叢(2.5%)、腕周(2.5%)和指/趾根(15.0%)。戰創傷組和非戰創傷組麻醉方式相比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4手術項目分布二級醫院開展的手術項目可歸納為15項，其中戰創傷開展的手術項目主要為清創(53.4%)，其次為骨折治療(11.0%)、軟組織缺損修復(8.2%)和肌肉/肌腱等修復(8.2%)。非戰創傷組主要為體表或皮下腫物(37.0%)、感染/炎癥(30.1%)和包皮過長(30.1%)。見表3。

表3手術項目統計表[項(%)]

手術項目戰創傷非戰創傷項合計清創/清創縫合/擴創39(53.4)4(4.8)43(27.6)腫物切除—29(34.9)29(18.6)包皮環切—22(26.5)22(14.1)膿腫穿刺/切開引流—17(20.5)17(10.9)骨折牽引/復位/固定8(11.0)1(1.2)9(5.8)皮/組織瓣轉移6(8.2)2(2.4)8(5.1)肌肉/肌腱/韌帶/腱鞘修復6(8.2)1(1.2)7(4.5)異物取出5(5.8)—5(3.2)內固定取出3(4.1)1(1.2)4(2.6)闌尾切除—4(4.8)4(2.6)切痂2(2.7)—2(1.3)植皮2(2.7)—2(1.3)拔甲/甲床修復1(1.4)1(1.2)2(1.3)神經松解1(1.4)—1(0.6)疝氣修復—1(1.2)1(0.6)合計73(100.0)83(100.0)156(100.0)

2.5預后情況手術治療患者結果和去向可分為后送/醫療遣返和治愈/歸隊。其中戰創傷組35人次中，11人次(31.4%)術后被后送/醫療遣返，余24人次(68.6%)治愈/歸隊；非戰創傷組70人次無后送/醫療遣返患者，所有患者均治愈出院。戰創傷組與非戰創傷組預后和去向相比較，差異有統計學意義(P<0.05)。戰創傷組中可隨訪的患者(治愈歸隊的24人)共6人次出現并發癥，總發生率為25.0%；非戰創傷組共4人次出現并發癥，總發生率為5.5%，2組手術并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4手術并發癥統計表[n(%)]

并發癥戰創傷非戰創傷合計線結感染/排斥2(8.3)2(2.7)4(3.4)局部愈合不良2(8.3)1(1.4)3(2.6)傷口裂開01(1.4)1(0.9)局部皮膚壞死1(4.2)01(0.9)肢體功能障礙1(4.2)01(0.9)合計6(25.0)4(5.5)10(8.5)

3 討 論

維和二級醫院是聯合國醫療保障體系的重要組成部分。各維和任務區醫療保障通常分為四級：一級醫院屬分隊級保障單位，由派遣國隨分隊部署，主要提供自我救護和簡單治療；二級醫院屬戰區級保障單位，具有部分專科能力；三級醫院和四級醫院則擁有較為齊全的專科能力，通常分別部署于任務區駐在國首都和鄰國[3]。傷病員實行逐級轉診制度，二級醫院是戰區內最高醫療機構，是傷病員后送、轉診的中心樞紐，因此，維和二級醫院性質和任務范圍的界定實際上決定了聯合國維和任務區醫療保障體系的工作模式。

聯合國維和任務區醫療保障體系參照標準為軍事醫療救治體系，與維和二級醫院相對應的是野戰醫院[4]。根據聯合國與二級醫院派遣國簽署的《諒解備忘錄》[5]的要求，二級醫院外科救治能力包括傷情分類、心肺復蘇術和骨折固定術，要能進行生命和肢體保全手術，在緊急情況下可施行腹部手術、闌尾切除術和傷口探查術，要有行胸腔穿刺術和骨折清創術的能力等。然而，根據我們統計的二級醫院外科工作量，戰創傷手術僅占總手術量的1/3，實際上大部分的工作還是用于處理非戰創傷患者，因為二級醫院保障人員范圍除維和軍人、警察外，還有相當一部分的聯合國工作人員和當地雇員[6]。因此，維和二級醫院工作不能全部照搬野戰醫院模式。對于可能影響執行維和任務的非戰創傷外科疾患，其處理原則應參考普通醫療機構，而對于戰創傷救治和醫療轉運原則，則仍應參照野戰醫院模式。

目前戰創傷受傷部位以四肢傷較為多見[7]。其主要有兩方面原因，一方面，在戰傷中，現代單兵護具越來越完善，尤其是胸腹及頭部護具的加強，使得胸部及顱頜面傷情明顯減少，因此，四肢傷病情的比例明顯升高[8]；另一方面，在非戰斗軍事作業傷中，四肢(尤其是手足部)作為主要的工作器官更容易遭受損傷。四肢及手足部的肌腱、肌肉、血管、神經、骨骼及關節等組織結構距體表相對表淺，簡單的外傷即可能合并多種結構損傷，如肌肉/肌腱損傷、骨折和組織缺損等[9]。所以對四肢及手足部損傷的探查尤其重要，否則易引起傷情遺漏，甚至造成永久性損傷[10]。因此，相對于其他專科技能，二級醫院應具備更為突出的手足外科技術水平。

在非戰創傷手術中，主要病情為腫物、感染/炎癥和包皮過長。對于影響維和人員日常工作的體表或皮下腫物，相對簡單的手術即可解決問題，患者半月內即可返回工作崗位，符合聯合國對二級醫院收治范圍要求。馬里維和任務區氣候炎熱、用水不足且衛生環境較差[11]，因此肛周膿腫、體表軟組織感染等感染/炎癥性疾病較為常見，維和人員以青壯年為主，體質較好，這類疾患經過清創、抗感染等治療后，多能夠迅速康復[12]。我國維和官兵包皮過長情況在多國維和部隊中較為突出。李振奇等[13]對我軍國內某駐地士兵包皮情況調查發現，包皮過長占49.69%，包莖占2.38%，包皮過長及包莖的士兵約32.20%經常出現膀胱刺激征。馬里維和任務區維和部隊多信奉伊斯蘭教，其男性均在童年接受割禮(包皮切除)，而德國、荷蘭等西方發達國家男性包皮切除率均較高。聯合國維和任務區的作業強度大、氣候環境差、用水短缺等因素突出，往往不利于保持會陰部衛生。包皮龜頭炎是大規模軍事行動中經常面臨的問題，而包皮環切術是預防包皮龜頭炎的重要手段之一。根據美國陸軍醫學部1987年出版的《二戰中的外科手術：泌尿外科》，包皮環切術是美國海軍在二戰、朝鮮戰爭和越南戰爭中做的最多的非戰爭相關手術[14]。

維和二級醫院是聯合國醫療保障體系的重要組成部分，然而，關于維和二級醫院性質和任務范圍還存在一定的不明確之處，聯合國現有規定并不完全適用于二級醫院在實際工作中面臨的某些問題，特別是對于某些傷病情的救治權限。實際上，拋開具體政策規定，在日常維和醫療工作日中，上級指揮機構通常希望二級醫院在不違反原則情況下，盡量收治可處理的傷病情。但這類任務在法律上缺乏直接支持和依據，二級醫院在診療過程中往往存在一定的疑慮。這方面需要在保障理論體系方面進一步完善。