心電向量圖和心電圖對心肌梗死診斷價值的對比研究

曹娜　魏瑋　白玉云

【摘要】目的 探討心電向量圖（VCG）對心肌梗死的臨床診斷價值。方法 以常規心電圖（ECG）診斷心肌梗死的標準為對照，對213例心肌梗死患者診斷陽性率進行分析。結果 ECG、VCG診斷符合率分別為59.62%、91.08%（P<0.05）。結論 心電向量圖對診斷心肌梗死的敏感性明顯高于ECG。

【關鍵詞】心電向量圖；心肌梗死；心電圖；冠狀動脈造影

【中圖分類號】R542.220.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.11..02

由于ECG掌握容易，診斷標準明晰，被人們的認知程度極高，但筆者認為，雖然ECG和VCG都是對心臟電活動的圖形進行記錄，但是VCG往往能夠診斷某些ECG難以觸及的領域，具有明顯的優勢。本文通過對213例心肌梗死患者心電向量圖（VCG）和心電圖（ECG）進行對比分析，以探討在心肌梗死的臨床診斷中使用心電向量圖的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例213例為2006年12月至2011年12月我科住院患者，入選患者均為經心臟超聲及冠狀動脈造影確診為心肌梗死者，其中男161例，女52例，平均年齡53.25±8.26歲。其中前間壁心肌梗死21例，前壁心肌梗死48例，前側壁心肌梗死11例，廣泛前壁心肌梗死28例，下壁心肌梗死59例，下壁心梗合并左前分支阻滯19例，下側壁心肌梗死9例，下后壁心肌梗死18例。

1.2 方法

儀器：世紀今科EcgExplorer500數字化心電工作站。

檢查方法：采用國際上廣泛采用的Frank導聯體系法。患者平靜狀態下平臥描記VCG。觀察VCG示波屏上的正交心電圖，選擇基線平穩時段記憶，根據局部取環需要及環體大小，對所描圖振幅值和淚點時間標記進行調整。然后分別描記額面（F）、右側面（R）、橫面（H）3個平面上的P環、QRS環、T環綜合圖，根據需要將圖再縮小或放大，將時標調整到要求的標記處，分離P環、QRS環、T環，描記出分離部分環體。同時對靜息十二導聯心電圖進行檢測，以供對比。

1.3 診斷標準

心電圖及心電向量圖根據《心電圖學》中對前間壁、下壁、前壁、廣泛前壁心肌梗死的相關診斷標準進行診斷[1]。

1.4 統計方法

計數資料采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本研究通過對213例心肌梗死患者行ECG及VCG檢查，二者診斷陽性率分別為59.62%、91.08%，二者比較（P<0.05）。見表1。

3 討 論

雖然VCG和ECG的檢查方法基本相同，但前者能對心臟三維空間的心電活動進行描述，而這是ECG所無法達到的[2，3]，遠優于二次投影簡單化的ECG。ECG診斷心肌梗死，如果Q波未出現異常則診斷難度較大；VCG在對心肌梗死進行診斷時，除能發現起始向量的改變外，還能發現QRS環中后部的特征性改變，如小灶性心肌梗死，VCG能出現明顯異常，表現為有“蝕缺”形成與環體凹陷等；而小塊心肌梗死，在ECG上往往不會出現異常Q波，而容易漏診。有研究比較心肌梗死采取ECG與VCG診斷的臨床價值，結果顯示對于心肌梗死，二者的診斷敏感性分別為77%～94%、66%～77%。

胸前導聯V1、V2一般認為系反映間壁心肌梗死的較好導聯，但這兩個導聯出現的異常Q波或QS波，有許多并不是由于心肌梗死所致。有作者觀察，在V1、V2導聯Q波或QS波存在異常的39例患者中，尸檢心肌未發生壞死者竟達21例，就值得我們注意。因為V1、V2導聯有異常Q波或QS波除了前間壁心梗外，還需除外心臟轉位、右心室肥大、高度肺氣腫、束支阻滯、左室大、B型WPW及正常人。前間壁心梗時正常向右、前的10～20 ms起始向量消失，而異常的指向左、后方，橫面QRS環初始段至中段出現凹面向前的中等或大蝕缺。本研究21例前間壁心梗中V1-2或到V3呈QS型者8例，V1呈QS，V2呈rS或V2-3呈rS者7例，其QRS環共同的特征是橫面QRS環起始的右前向量消失。V1-V3呈rS者6例，伴r波遞增不良，QRS環向前向量明顯減弱，20 ms向量指向0～14°，其原因可能為非透壁性心梗所致，因此VCG診斷前間壁MI單純強調20 ms向量必須指向后方，是不全面的，如左前向量明顯減弱時亦可診斷為非透壁性心肌梗死。所以筆者認為診斷前間壁心梗最關鍵的是起始向量方位，左前向量存在較大程度減弱者為診斷前間壁心梗的條件，前間壁心梗不包括起始向量位于左前者，多為左后者。從本研究結果來看，前間壁心梗診斷中VCG敏感性高于ECG，此時VCG檢查可作為診斷的重要參考。

心肌梗死僅局限于前壁，室間隔心肌并未受累因此QRS環起始10～20 ms向量仍指向右前，但20～40 ms向量移向左后。心電圖上V3、V4導聯出現異常Q波，QRS形態可呈QS型、Qr型、QR型或QrS型，這是因為QRS環離心支向后移位，投影在V3、V4導聯軸的負側所造成。V1、V2導聯仍可保持正常的r波，V5、V6導聯仍然可有q波，這是梗死未累及室間隔的表現。

下壁心肌梗死的心電圖診斷主要依據Ⅱ、Ⅲ、avF導聯出現異常Q波，但陽性率偏低，部分患者無異常Q波或Q波異常情況至恢復期消失，因此其診斷效能較低；而心電向量則可較好的反映心電活動信息，正常下壁心肌除極較早，約在心室開始除極10～20 m產生，除極向量指向下方偏右或偏左，如發生梗死時指向下方的向量消失，變為起始向量指向上，QRS環呈順時針方向運行，在額面QRS環大部分橫置在X軸之上。額面QRS環起始向量向上偏左是形成Ⅱ、Ⅲ、avF導聯出現異常Q波的原因，但不都是異常Q波，視梗死范圍而定。Ⅱ、Ⅲ、avF導聯都有異常Q波診斷梗死價值較大，Ⅱ、avF導聯有異常Q波較單獨Ⅲ有Q波具有診斷價值。部分肥胖、妊娠后期患者由于膈肌升高致心臟呈橫位，額面QRS環出現在X軸之上，可產生假性下壁心肌梗死，但這種情況在向量圖上QRS環多呈逆時針方向運行，而下壁心肌梗死則呈順時針方向運行，VCG診斷下壁心肌梗死比心電圖敏感準確[4]。Hurd等對下壁心梗146例資料進行回顧性分析，均經冠脈造影證實，其中VCG能正確診斷的達90%，而ECG僅62%[5]。本研究59例下壁心肌梗死中，ECGⅡ、Ⅲ、avF 呈Rs型者8例，R波有切跡，ECG不能診斷為心肌梗死，但其VCG表現為起始向量位于左下，呈逆鐘向運行，離心支中段呈凹陷，在離心支頂端呈蝕缺，符合下壁心肌梗死之診斷標準。ECGⅡ、Ⅲ、avF呈rS或rSR者18例，ECG往往會被漏診，但VCG特征性表現為起始向量向右下或左下，呈順鐘向運行，回心支在離心支下方，回心支右下呈蝕缺。ECGⅡ、Ⅲ、avF 呈qR、Qr或QS型者33例，其VCG表現為初始向量位于右上或左上，呈順鐘向運行，環體近乎橫在X軸上。59例下壁心肌梗死患者VCG診斷陽性率為86%，而ECG診斷陽性率只有53%。

下壁心肌梗死合并左前分支阻滯者22例，下壁心肌梗死合并左前分支阻滯，心電圖上下壁導聯出現r波，QRS呈rS型，極易掩蓋下壁心肌梗死的存在。而心電向量圖則表現為：額面起始向量在左下或右下，呈順時針運行，離心支呈逆時針運行，額面QRS環體位于X軸之上，終末向量運行緩慢，左向力>右向力，橫面最大向量移向左后，終末向量指向左后或右后，這樣的環體運行在體表ECG是無法表現的，本文統計VCG診斷陽性率為95%，遠高于ECG。

正后壁心肌梗死單獨發生較少，通常合并下壁心肌梗死，正后壁有所謂“電寂靜”區[6]，正后壁心肌梗死在ECG表現有時特征不明顯，該處除極較晚多在40ms以后，主要影響QRS環的歸心支，橫面QRS環初始向量正常，故不出現Q波，本研究18例中漏診7例；正后壁心肌梗死VCG主要特征為：橫面QRS環多數呈逆時針方向運行，QRS環向前運行時限>50ms，前方面積及前向振幅增大，QRS環向前移位，以歸心支前移明顯，前方面積>總面積的70%，主要向量改變在前后方向，因而在橫面和右側面明顯，在額面無改變，VCG做出診斷并不困難；本研究統計VCG診斷陽性率達83%。

本研究統計ECG、VCG診斷符合率分別為59.62%、91.08%（P<0.05）。由此可見后者對心肌梗死的診斷價值更高。同時本研究顯示，VCG前壁、廣泛前壁及在下壁心梗的診斷陽性率較高，前間壁心梗的陽性率偏低，原因考慮為因非透壁性心梗、心臟轉位使橫面QRS初始向量存在有關，從而增加診斷難度，因此在對前間壁心梗進行診斷時要與臨床資料結合進行綜合分析。心電向量圖具有運行方向明確，投影清晰直觀等特點，在診斷心肌梗死時采用心電向量圖臨床價值較高，值得進一步臨床推廣。

參考文獻

[1] 郭繼鴻主編，心電圖學，第一版.北京：人民衛生出版社，2002，177-218，1446-1460.

[2] Sakuma H，Ichikawa Y，Chino S，et al. Detection of coronary artery disease with whole-heart coronary magnetic resonance angiography[J].J Am Coll Cardio，2006，48（10）：1946-1950.

[3] Hecht HS，Budoff MJ，Berman DS，et al.Coronary artery calcium acanning： Clinical paradigms for cardiac risk assessment and treatment[J].Am Heart J，2006，151（6）：1139-1146.

[4] Young E et al.Circulation，1970；42：1143.

[5] 林紹芬主編.心電向量圖學北京：人民衛生出版社，1978：10.

[6] 馮新海主編.臨床心電學及圖譜：人民軍醫出版社，2004：2.

本文編輯：吳宏艷