我院血液透析單中心現況調查

金立新 張艷玲 吳甫民 雷京紅

據全國流行病學數據，我國慢性腎臟病（CKD）患者1.2億，在2016年，全國血液凈化病例信息登記系統（CNRD）中登記的血液透析患者447 435例，新增患者75 831例。預計未來10～20年我國每年將新增終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）患者50～100萬[1]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）成為終末期腎病的主要治療方法。目前血液透析中心規范操作和質量管理仍相對落后，透析登記工作有待進一步完善。為進一步了解本地區ESRD進入維持性血液透析患者的現況，本研究對我院血液透析中心相關數據進行分析，以為規范臨床治療以及持續質量改進提供數據支持，同時也能為衛生行政部門更加合理安排配置衛生資源提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象2017年我院血液透析中心概況；2017年12月在我中心接受血液透析患者161例。

1.2 研究方法

1.2.1 整理我中心基本資料 血透中心工作人員、設備；年度總接診患者（長期、新入、退出、臨時），分析退出及死亡原因；年度工作量（包括總透析人次，血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流人次）。

1.2.2 收集我中心患者資料 對2017年12月份我院匯百通（北京市血液凈化質量控制和改進中心數據登記系統）實名登記的在我中心接受血液透析治療的患者161例，整理基本資料（包括性別、年齡、原發病、透析齡、血管通路），對缺項、不明確項個別訪問，逐一核對，匯總；并于月中透析上機前對患者進行大查血，化驗結果上傳至匯百通，同時手工錄入采血當日體重、超濾量，計算Kt/V，URR，對各指標進行分析；登記采血當日收縮壓、舒張壓情況；同時于當月行腹部側位片，由兩位高年資放射科醫生盲法評分，取平均值，明確腹主動脈鈣化情況。

1.2.3 研究中使用的公式和評分方法 尿素下降率（URR）（%）=（C0-C）/C0×100%，C0為透析前血尿素濃度，C為透析后血尿素濃度，單位為mmol/L或mg/dl。

單室尿素清除指數（spKt/V）=-In（R-0.008T）+（4-3.5R）×UF/W。R=透析后血尿素氮（BUN）/透析前BUN，T為每次透析時間（h），UF為超濾量=透析后體重（W）-透析前體重（L）。

血漿白蛋白＜40g/L，血鈣經血白蛋白進行校正，公式如下：校正鈣=血清總鈣測定值+（40-血清白蛋白測定值）×0.02。其中血鈣單位為mmol/L，血清白蛋白單位為g/L。

采用kauppila的半定量積分方法進行腹主動脈鈣化（Abdominal aortic calcification，AAC）評分[2]，參考CORD研究中的分段方法[3]，根據AAC得分將患者分為無或輕度鈣化（AAC≤ 4），中等鈣化（5≤AAC≤15），重度鈣化（AAC≥16）。

我中心MHD患者校正鈣、血磷、iPTH的達標率與DOPPS 4相比[4]。

1.3 統計學方法采用SPSS 17.0統計學軟件對資料進行分析，計數資料用實際構成比表示，采用卡方檢驗，計量資料結果以均數±標準差表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 透析中心概況

2.1.1 透析人員及設備情況 我透析中心專職醫生4人（主任醫師1人，副主任醫師1人，主治醫師1人，住院醫師1人）；護士17人（其中高級職稱1人，中級職稱4人，初級職稱12人）；技師3人（專職技師1人，兼職技師2人）。透析設備：透析機43臺，其中血濾機6臺，水處理系統1臺。

2.1.2 患者數量及轉歸 2017年度收治透析患者191例，新入35例，退出39例。年退出率為20.4%，退出原因：死亡19例，腎移植10例，轉院7例，返外地3例。年死亡率為9.9%。死亡原因：心腦血管病11例，感染+腫瘤8例。

2.1.3 血透中心工作量 2017年透析治療29 020例次，其中包括有HFHD 9 885例次，HDF 3 661例次，HD+HP 2 988例次，其他12 486例次。

2.2 患者基本資料

2.2.1 人口學資料 2017年12月在我中心接受MHD的終末期腎病患者共161例，其中男96例（59.6%），女65例（40.4%），男女比例 1.48:1，年齡26～87 歲，平均（60.6±13.4）歲，見圖 1。

圖1 患者年齡分布

2.2.2 原發病 導致終末期腎病的病因排在前三位的是慢性腎小球腎炎61例（37.9%），糖尿病57例（35.4%），高血壓20例（12.4%）。其他還有：多囊腎6例（3.7%），梗阻性腎病3例（1.9%），狼瘡性腎炎2例（1.2%），間質性腎炎2例（1.2%），血管炎2例（1.2%），不明原因 8例（5.0%）。

2.2.3 透析齡 患者透析時長1.9～271.5個月，平均60.7個月，見圖2。

圖2 患者透析時程分布

2.2.4 血管通路 自體動靜脈內瘺118例（73.3%），移植物內瘺5例（3.1%），半永久中心靜脈導管38例（23.6%）。

2.3 慢性透析患者醫療質量161例患者每周透析≥3次，每次4h者147例（91.3%），每2周5次每次4h者3例（1.9%），每周2次每次4h者11例（6.8%）。

2.3.1 各指標檢查達標情況 透析時間大于3月者，完成透析前大查血所有指標患者共144例。以北京市血液凈化質量控制和改進中心要求為標準，我中心MHD患者各指標達標情況見表1。

表1 MHD患者各指標達標情況

2.3.2 根據2003年KDOQI指南建議，MHD患者血校正鈣控制目標為2.10～2.37mmol/L；血磷控制目標為1.13～1.78mmol/L； iPTH 控制為 150～300ng/L，我中心血磷達標率較低，差異有統計學意義（P＜0.05）；校正鈣達標率略低，iPTH達標率略高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 本中心MHD患者校正鈣、磷、甲狀旁腺激素達標率與2012年DOPPS4比較[n（%）]

2.3.3 腹主動脈鈣化情況 2017年12月完成腹部側位片共148例，其中無鈣化34例（23.0%），輕度鈣化41例（27.7%），中度鈣化60例（40.5%），重度鈣化13例（8.8%）。

3 討論

我國ESRD發病率呈逐年上升趨勢，本地區MHD患者數量越來越多，我中心醫護人員相對不足，透析設備過飽和使用，是目前亟待解決的問題，因此在2018年我中心新進護士3名，返聘退休護士2名，透析中心擴建工作亦提上日程。

本中心接受MHD的終末期腎病患者男性多于女性，男女比例為1.48:1，導致終末期腎病的病因排在前3位為慢性腎小球腎炎61例（37.9%），糖尿病57例（35.4%），高血壓20例（12.5%），與國內文獻報道基本一致[5]。在日本、韓國和美國等發達國家，DN是ESRD和MHD的首位病因，分別占到43.8%、40.8%和44.98%，高血壓是第2位發病原因，CGN甚少，僅分別占18.8%、8.3%和6.58%[6,7]。和發達國家相比，我國總體DN占比相對較少，CGN占比較多，但是DN增長的趨勢較明顯。

貧血是血液透析患者最常見的并發癥，嚴重貧血明顯增加了患者的死亡率。我國透析患者血紅蛋白達標情況不容樂觀，據北京市血液透析質量控制和改進中心的報道[8]，透析患者血紅蛋白（hemoglobin，Hb）未達標者占50%左右，而新近關于中國透析人群的調查顯示60%患者 Hb不達標。另外營養不良、蛋白質能量消耗（protein energy wasting,PEW）普遍存在于MHD患者中。多個研究結果表明，營養不良（白蛋白＜35g/L）是影響ESRD患者長期存活率下降的強烈預測因子之一[9]。Combe[10]的研究數據顯示約有25%的血液透析患者伴嚴重PEW，其年死亡率為30%。我中心研究發現血紅蛋白達標率為79.2%，白蛋白達標率為99.3%，明顯高于其它研究，這對患者長期存活是有益的。

另外CKD-MBD是由CKD導致的礦物質和骨代謝異常的一組臨床綜合征。隨著患者透析齡的延長，該問題也日漸突出，CKD-MBD發病率受透析患者年齡結構、透析時間的長短、透析技術高低、輔助用藥等因素影響，各家報道患病情況不相同。本研究以KDOQI指南為標準，顯示校正鈣、血清磷、甲狀旁腺激素的達標率分別為56.3%、40.3%、32.6%，與 DOPPS4（56.7%、52.6%、29.6%）相比，我中心血磷達標率較低，差異有統計學意義（P＜0.05），同時高磷血癥也是血管鈣化的獨立危險因素，本次研究發現我中心腹主動脈鈣化發生率為77.0%。高磷血癥的治療措施主要是3D原則，在我中心血清白蛋白的增加可能是高磷血癥的獨立危險因素，所以在保證營養攝入的同時，必須減少磷的攝入，因此必須加強宣教，限制食品添加劑及飲食中磷的攝入，正確的使用磷結合劑，合理的選擇透析處方。目前的降磷藥物及透析治療糾正鈣磷代謝紊亂方面的作用有限，如何更有效的控制血磷、血鈣及iPTH的水平，改善患者的骨代謝，進一步改善預后，仍是臨床及科研關注的重點。

因此，通過對本中心MHD患者相關數據進行分析，對了解和掌握本地區尿毒癥患者的治療現狀，以及促進透析治療規范化和持續質量改進，提高臨床與科研水平具有重要意義。