腎乳頭狀細胞癌CT平掃聯合增強掃描的影像學特征分析

鄒艷君 肖振平 陳月潔 劉靚

腎癌是較為常見的惡性腫瘤，按病理類型可分為腎透明細胞癌（Renal clear cell carcinoma）、腎乳頭狀細胞癌（Papillary renal cell carcinoma）和腎嫌色細胞癌（Chromophobe renal cell carcinoma），其中大多數為腎透明細胞癌，約占 67.6%～80.6%[1～3]，腎乳頭狀細胞癌發病率低于腎透明細胞癌但高于腎嫌色細胞癌，是腎臟第二常見的惡性腫瘤，占腎實質腫瘤的10%～15%[4]，為預后較好的腫瘤之一。Amin等[5]報道顯示腎乳頭狀細胞癌的5年生存率可達87.4%，適合局部切除[6]。因此，及時、正確的術前診斷對于選擇手術治療方式及判斷預后具有重要意義。CT是顯示腎腫塊性病變各種特征的一種主要影像學手段，可得到病灶平掃及動態增強情況，在顯示腎臟腫塊內部結構的同時，能夠顯示腎靜脈系統及腎周脂肪囊的受累情況，現已在臨床中廣泛應用。本研究回顧性分析34例腎乳頭狀細胞癌患者臨床及影像學資料，分析腎乳頭狀細胞癌CT影像學特征，以期為術前鑒別診斷和預后評估提供參考，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料對我院2013年3月～2017年8月收治的、經病理證實的34例腎乳頭狀細胞癌患者臨床及影像學資料進行回顧性分析，其中男23例，女11例；年齡23～82歲，平均（63.2±2.6）歲。34例患者中， 1例為下腹痛，6例腰背痛，6例表現為不同程度的肉眼血尿，3例自覺腹部包塊，2例患者自覺消瘦，16例為體檢中意外發現。病程16天～13個月。

1.2 影像學檢查方法34例患者均接受腹部 CT 平掃和增強掃描，采用日本東芝Aquilion 320層螺旋CT完成，掃描范圍自膈肌到恥骨聯合水平，當日檢查前需禁食4h，于掃描前30～60min內飲入純凈水800～1 000ml使胃腸道充盈，掃描條件：120kV管電壓、自動管電流技術，層厚5mm，層間隔5mm，重建拆薄0.5mm，根據患者血管情況，于肘靜脈注射非離子型對比劑歐乃派克（300mg/ml）80ml，流速2.5～3.5ml/s，監測降主動脈，閾值達180Hu自動掃描。于造影劑注入后大約 30～40s、90～120s、5～10min分別獲得皮質期、實質期及排泄期圖像。測量病灶平掃、皮質期、實質期與延遲期CT值，為防止發生部分容積的效應，感興趣區（region of interest，ROI）選擇需要避開囊變、壞死、鈣化與出血組織，把ROI放置在病灶強化的最顯著位置，包含1/2左右的面積。對病灶中心層面的相鄰三個層面CT值進行測量，同時把平均值當作最終CT值。

1.3 圖像分析在未知病理結果的情況下由兩位經驗豐富的副主任醫師及以上職稱放射科醫生回顧性查閱所有患者CT圖像。分析腫瘤的大小、形態、密度、強化特點及程度、浸潤程度等。按強化方式分為3種：①均勻強化：腫瘤未發生囊變壞死或腫瘤實性成分大于囊變部分，實性部分強化均勻；②周邊強化：腫瘤幾乎完全發生囊變，只有腫瘤周邊或分隔強化；③不均勻強化：介于均勻強化與周邊強化之間者。其中腫瘤的囊變、出血、壞死范圍按目測估計分為4個等級，分別為：＜10%、10%～30%、30%～50%、＞50%。腎周侵犯指腎周脂肪間隙或軟組織內出現索條狀、結節狀高密度影；腎靜脈侵犯指腎靜脈內有癌栓；淋巴結轉移指淋巴結短徑超過1.0cm。

2 結果

2.1 影像學表現分析34例患者影像表現，腫瘤多位于腎皮質共37個病灶，右腎病灶21個，左腎16個，其中1例患者分別為2個病灶（位于同側腎），1例患者3個腫瘤（右腎1個、左腎2個），病灶短徑均大于1.0cm（小于1.0cm腫瘤因為容積效應，測量的CT值不代表病變真正的CT值，未納入本組）。分析37個病灶，外形呈圓形或類圓形者26個，呈分葉狀者11個。23例CT平掃顯示腫塊與鄰近腎組織密度有顯著差異，呈不均勻或較均勻、較高密度者9例，呈等低密度者14例，另外11例密度較均勻且與鄰近腎組織相似。本組中腫瘤的平均直徑3.2cm，病灶密度多較均勻，當腫瘤較大時，平均直徑達4.8cm，病灶內常有囊變、壞死及出血。

2.2 平掃及增強掃描結果37個病灶平掃CT 值約為（37.3±12.3）HU，平均33HU；其中6例患者病灶可見環狀及線狀鈣化。本組病例均勻強化20例，不均勻強化11例，周邊強化3例。31例對比增強小于40HU，其中增強范圍20～40HU 16例，10～20HU 12例，小于10HU 3例；較明顯強化3例，其中2例強化40～60HU，1例強化達70HU。34例患者皮質期CT值為（49.8±15.3）HU；實質期腫瘤邊界最清楚，CT值為（55.3±16.7）HU，延遲期為（57.6±14.8）HU，20例腫瘤內可見不同程度的壞死、囊變及出血，其中2例范圍＜10%，3例范圍為10%～30%，8例范圍為30%～50%，7例范圍＞50%。

2.3 腫瘤擴散情況有5例腎乳頭狀癌患者發生轉移，其中3例病灶累及腎脂肪囊、腎竇脂肪組織，腎靜脈內低密度充盈缺損，并腹膜后輕度強化結節影，2例腎竇受侵及并腹膜后淋巴結腫大。術后病理證實均為Ⅱ型，提示Ⅱ型PRCC具有高侵襲性特點。

2.4 相關病例患者男，54歲，以肉眼血尿來診，病灶位于右腎，與周圍腎組織界限不清，其內密度不均，實質部分CT值約39HU。皮質期病灶實質部分不均勻輕度強化，CT值達53HU，病灶內可見低密度壞死區，腎周侵犯，可見多方小結節狀密度增高影。實質期病灶顯示清晰，最大橫截面約5.3cm×6.4cm,強化范圍較前擴大，低密度壞死顯示清晰，實質部分CT值達68HU。病灶大部分突入腎竇，部分突向腎外組織，術后病理證實為Ⅱ型乳頭狀癌。患者平掃、皮質期及實質期圖像見圖1～3。

圖1 CT平掃圖像

圖2 增強CT皮質期圖像

圖3 增強CT實質期圖像

3 討論

腎乳頭狀細胞癌發病率以歐洲、北美及澳大利亞為高，而非洲、印度和中國發病率相對較低。中老年多見，男女發病率報道不一，約為1.8∶1～3.8∶1。吸煙是所有類型腎癌的危險因素，近期國內外研究表明腎乳頭狀細胞癌還與高血壓、攝入過量動物性含脂肪食物，透析患者，特別是透析超過10年的患者（此類乳頭狀細胞癌多為囊性）等因素有關。部分病例可有家族遺傳傾向，多表現為雙側或多灶性病變。

腎乳頭狀細胞癌起源于腎小管上皮，有兩種生長方式，一種為膨脹性生長，腫瘤多呈圓形，假包膜常見，增強后較平掃更為清楚地顯示病灶邊界，說明腫瘤存在假包膜；另一種呈乳頭狀或多結節狀生長，腫瘤形態不規則，腫瘤出血壞死囊變常見。腎乳頭狀細胞癌多數病灶邊界清楚，生長較慢或侵襲力較弱的腫瘤多有假包膜形成，而病灶是否出現囊變、壞死一般多與腫瘤大小相關，直徑≤ 3.5cm 壞死、囊變較少，腫瘤較大者（直徑＞4cm）容易發生出血、壞死及囊變[2]，本組患者病灶大小與囊變、壞死、出血情況同文獻報道相似。營養不良性壞死以及腫瘤與腫瘤滋養血管生長速度不對稱都可能導致腫瘤易形成囊腔結構[6]，病灶內的血管生成速度與腫瘤的生長相一致時，病灶較少發生囊變、壞死，密度多較均勻，病理上惡性程度較低；反之如果腫瘤生長旺盛，腫瘤內的血管生成滯后于腫瘤的生長，病灶易發生囊變、壞死，密度多不均勻，病理上惡性程度較高。Delahunt根據形態學改變將腎乳頭狀癌分兩個亞型，Ⅰ型腫瘤細胞呈立方形或矮柱狀，細胞漿少，細胞核分級低；Ⅱ型腫瘤細胞假復層排，瘤細胞分級高，胞漿豐富呈嗜酸性。兩種類型腎乳頭狀癌具有不同的生物學特征，其預后也不同，一般來說，Ⅰ型預后相對于Ⅱ型較好，據研究報道Ⅰ型腎乳頭狀癌5年生存率達94%，Ⅱ型腎乳頭狀癌有更強的侵襲性，更易累及鄰近組織結構，患者5年生存率約為50%[7]。本組中5例發生轉移的病理上均為Ⅱ型腎乳頭狀癌，最大徑為 5.7～15.6cm，平均8.7cm， Egbert等[8]報道的平均最大直徑為7.2cm。

有研究者認為，由于腫瘤內微血管密度存在差異，腫瘤的強化程度可以作為鑒別腎癌不同亞型的有效指標[9]，皮質期顯著增強只出現在透明細胞癌當中，其他類型細胞癌并未有出現，腎透明細胞癌皮質期增強近84HU。 Kim等[2]認為CT強化方式是鑒別腎細胞癌最有效的參數，尤其是腎乳頭狀細胞癌與腎透明細胞癌相鑒別，在皮質期、實質期和排泄期非透明細胞癌的強化程度均低于透明細胞癌。Kim等[2]報道腎乳頭狀細胞癌出現鈣化的比率要遠高于腎透明細胞癌。本組患者病灶內無脂肪成分（平掃CT值低于-20HU即認為脂肪密度灶）。韓希年等[10]認為在CT、MRI上有不同表現，有助于鑒別。本組大部分患者腫瘤對比最大強化CT值低于40HU，在排泄期和延遲期腫瘤增強變化不明顯，可能由于乳頭內纖維血管軸心為細小血管，血供極少，因此強化方式呈進行性持續輕中度強化，也可能是由于對比劑退出緩慢所致，增強時有較少的對比劑進入，在腫瘤內需更長的時間擴散和排泄。乳頭狀腎細胞癌三期強化CT值均低于腎透明細胞癌，與文獻[2]報道一致。

鑒別診斷：①腎透明細胞癌起源于腎近曲小管，瘤內血管網豐富，所以腫瘤易出血、壞死及囊變。CT平掃時腫瘤大多呈不均勻低密度，腫瘤示邊界不清，呈典型的“快進快出”表現，增強掃描皮髓質期腫瘤明顯強化，排泄期與周圍正常腎實質相比強化程度明顯降低。②腎嫌色細胞癌：起源于腎髓質，膨脹性生長，腫瘤邊界清楚，常見假包膜，一般較大，小于3.0cm者少見，常伴腎輪廓改變，CT平掃較腎實質密度增高，密度較均勻，嫌色細胞癌癌內鈣化常見。部分病灶中央可見星芒狀及輪輻狀疤痕。增強掃描強化程度高于乳頭狀腎細胞癌。腫瘤中央瘢痕及輻輪狀強化被認為是該腫瘤的重要影像學特征。很少侵犯下腔靜脈，淋巴結轉移少見。③腎臟淋巴瘤：多為非霍奇金淋巴瘤，密度相對較均勻，出血、壞死、囊變、鈣化均少見，少血供腫瘤，增強掃描皮質期輕度強化，實質期中度強化，可見血管漂浮征。

總之，腎乳頭狀細胞癌表現為腎皮質實性腫塊，膨脹性生長，多數腫瘤有完整或不完整纖維假包膜，邊界清楚，腫瘤較小，密度均勻，腫瘤較大時因成分復雜及乳頭狀結構的存在，使其較易出現囊變及壞死。腎乳頭狀細胞癌是缺乏血供腫瘤，增強掃描后呈不均勻輕 - 中度強化，鈣化較為多見，結合患者病史及臨床表現，可較準確地對其進行術前診斷。