不同劑量布托啡諾經鼻給藥超前鎮痛對老年患者蘇醒期術后寒戰的影響

田曉濤 周姝 張憲宦

作者單位：113008 遼寧撫順，撫順礦務局總醫院麻醉科（田曉濤、張憲宦）；吉林省腫瘤醫院麻醉科（周姝）

寒戰是人體一種正常生理反應，但術后寒戰并非正常的生理反應，它是麻醉患者術后恢復過程中常見并發癥，大量麻醉藥物的使用、手術創面熱量散失、術中冷鹽水沖洗、輸注冷液體等諸多因素導致機體出現寒戰[1]。術后寒戰患者肌肉發生痙攣，不僅會增加患者不適,引起患者血流動力學變化，增加患者耗氧量、每分通氣量和二氧化碳、心排出量，而且會增加心腦血管不良事件發生率，這種寒戰還會對患者的心理產生不同程度的影響[2]。臨床上對于術后寒戰程度輕者往往不需采取治療措施即可自愈，程度重者一般需要采取干預措施。我們選擇布托啡諾作為超前鎮痛藥物，以不同劑量經鼻給藥，比較患者蘇醒期術后寒戰的發生情況，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2015年2月～2018年2月在我科行全身麻醉下消化道腫瘤根治術患者180例作為研究對象，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，排除心、肝、肺、凝血功能異常者，將所有患者按隨機數字表法平均分為A、B、C 3組，A組中男38例，女22例，年齡60～78歲，平均（72.1±3.7）歲，體 重 52～80kg，平 均（70.5±4.9）kg，ASA 分 級 Ⅱ級35例，Ⅲ級25例；B組中男40例，女20例，年齡 61～78 歲，平均（72.3±3.4）歲，體重 53～81kg，平均（70.8±5.0）kg，ASA分級Ⅱ級36例，Ⅲ級24例；C組中男39例，女21例，年齡60～79歲，平均（72.0±3.9）歲，體重 51～78kg，平均（70.4±4.6）kg，ASA分級Ⅱ級34例，Ⅲ級26例。3組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法術前3組患者常規禁食、禁水，患者送入手術室，室溫維持22℃～24℃，所有液體使用常溫液體，選用氣管內插管全憑靜脈麻醉。3組患者分別于麻醉誘導前10min，取仰臥位，頭盡量后仰，按照各自劑量經鼻滴注布托啡諾（生產單位：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020454），A組給予布托啡諾 0.005mg/kg、B組給予布托啡諾 0.010mg/kg、C組給予布托啡諾0.020mg/kg，雙側鼻腔輪流滴注后輕按鼻翼2～3次，所有患者均予以咪達唑侖（生產單位：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025）0.05mg/kg、舒芬太尼（生產單位：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172）0.2μg/kg、丙泊酚（生產單位：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字 H20123318）1mg/kg、羅庫溴銨（生產單位：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123188）0.3mg/kg快速麻醉誘導，氣管內插管后接麻醉機行機械通氣，吸呼比 1∶2，呼吸頻率 8～12次 /min，氧濃度 60%～70%，每分鐘通氣量 100～120ml/kg，潮氣量 8～10ml/kg，術中維持呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg調節潮氣量。予以靜脈輸注舒芬太尼 0.2μg·kg-1·h-1、丙泊酚 2～3mg·kg-1·h-1、順式阿曲庫銨 [生產單位：東英（江蘇）藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20133373]0.15～0.30mg·kg-1·h-1維持麻醉。維持平均動脈壓（MAP）波動幅度不超過基礎值的20%，控制腦電雙頻指數（BIS）值在 50～60[3]，手術結束前15min停止輸注丙泊酚。待氣管導管拔除、MAP穩定后停止輸注血管活性藥物。以負荷劑量0.3μg/kg的芬太尼（生產單位：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054256）作為術后鎮痛藥物。

1.3 觀察指標比較3組患者的手術時間、蘇醒時間、導管拔出時間、在PACU停留時間和術后芬太尼使用量；比較3組患者的寒戰強度分級。

1.4 評價標準寒戰強度分級[4]：無寒戰為0級；豎毛或（和）外周血管收縮或（和）外周青紫，但無肌顫為Ⅰ級；僅1組肌群肌顫為Ⅱ級；1組以上肌群肌顫為Ⅲ級；全身肌顫為Ⅳ級。將Ⅲ、Ⅳ級持續發作3min納為寒戰。

1.5 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件行統計學分析，率的比較采用χ2檢驗；計量資料用±s表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較3組患者手術時間比較無統計學差異，但B組和C組患者蘇醒時間、導管拔出時間和在PACU停留時間明顯短于A組，術后芬太尼使用量更少，與A組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 3組手術相關指標比較（±s）

表1 3組手術相關指標比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05

組別 例數 手術時間（min）蘇醒時間（min）導管拔出時間（min）在PACU停留時間（min）術后芬太尼用量（μg/kg）A 組 60 119.46±14.63 33.27±7.34 38.43±8.63 45.47±7.53 10.36±1.02 B 組 60 122.44±13.82 14.85±5.93* 16.52±6.86* 24.45±4.36* 7.84±0.81*C 組 60 121.72±13.96 16.72±7.31* 18.49±7.93* 28.37±6.86* 8.32±0.93*

2.2 寒戰強度分級比較3組患者的寒戰強度分級情況見表2，B組和C組的寒戰發生率均為3.3%，與A組發生率（25.0%）比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 3組患者寒戰強度分級比較（例）

3 討論

人的中心體溫一般維持在一個較小閾值范圍，當體溫高于或低于此閾值，即可出現受熱時血管舒張、出汗，寒冷時血管收縮、寒戰[4]。術后寒戰主要為大量麻醉藥物的使用、手術創面熱量散失、術中冷鹽水沖洗、輸注冷液體等諸多因素誘發，同時阻滯區交感神經被阻滯，使患者血管對寒冷的收縮性防御能力降低，發生率為5%～65%[5]。研究表明[6]，椎管內麻醉后寒戰發生與體溫中樞調節以及機體對低溫刺激反應程度有關。寒戰會增加代謝率達40%，寒戰造成患者不適，增加焦慮不安情緒，繼發性氧耗增加，兒茶酚胺釋放增加，心肺負擔加重，導致患者低氧血癥、酸中毒和心肌缺血[7]。目前治療寒戰的方法分為物理治療和藥物治療，但物理療法因受場地和環境限制，應用并不廣泛。

布托啡諾是一種混合型阿片受體激動拮抗劑，主要成分為酒石酸布托啡諾，通過選擇性地激動神經中樞的κ受體而產生鎮痛作用[8]，但消化道反應低，不增加成癮性，其鎮痛作用強度κ∶μ∶δ=25∶4∶1，布托啡諾的鎮痛效價是嗎啡的4～8倍，哌替啶的30～40倍，呼吸抑制僅為嗎啡的1/5[9]，在鎮痛的同時具有良好的鎮靜作用，對μ受體有激動和拮抗雙重作用，對μ受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用，且使用中不產生欣快感，臨床上基本不產生藥物依賴。對δ受體幾乎無活性，臨床無煩躁不安、焦慮等不適感[10]。布托啡諾能通過血腦屏障，表現出較強的鎮痛效應和持久鎮痛時間，有效抑制患者的焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，并且布托啡諾對呼吸抑制作用小、藥物依賴性低，還具有一定的抗驚厥作用。該藥主要在肝臟代謝，半衰期2～4h。研究表明[11]，術前靜脈給予布托啡諾可在足夠長的時間內提供有效措施防止傷害性刺激的傳入，起到超前鎮痛作用，有效減輕術后疼痛，且對呼吸和循環抑制輕微，很少引起胃腸的活動，且不隨藥物劑量增加而加強呼吸、循環抑制，是一種理想的長效中樞性鎮痛藥物[12]。同時有報道指出[13]，布托啡諾可通過在脊髓階段抑制突觸去甲腎上腺素、5-羥色胺再攝取，而發揮調節體溫作用。

本研究選擇對所有患者經鼻腔給藥，該方法無創、使用方便，且耐受性好，鼻黏膜異常豐富的血管有利于藥物的滲透和吸收，而且避開消化系統、肝臟代謝、降解，促進藥物迅速分布全身血液發揮作用。結果表明，使用布托啡諾0.010mg/kg的B組患者與使用布托啡諾0.020mg/kg的C組患者蘇醒時間、導管拔出時間和在PACU停留時間明顯更短，術后芬太尼使用量更少，蘇醒期寒戰發生率更低，綜合情況明顯好于使用布托啡諾0.005mg/kg的A組患者。

綜上所述，使用布托啡諾 0.010～0.020mg/kg進行經鼻給藥超前鎮痛是一個適當的劑量，在保證鎮痛效果的同時，患者的蘇醒時間、導管拔出時間和在PACU停留時間更短，術后芬太尼使用量更少，顯著降低蘇醒期寒戰發生率。