射血分數降低和射血分數保留的急性心力衰竭患者遠期預后探究

張偉萍 應海峰 俞玉龍 黃偉劍

(溫州醫科大學附屬浙江省臺州醫院老年干部科 溫州 317000)

隨著我國老齡化的加劇，現代人生活及工作壓力逐漸加大，加之很多人生活方式不合理，運動量不足，暴飲暴食等不良飲食習慣，環境污染等因素，均可導致諸多疾病新增病例逐漸增加。老年人具有各臟器及系統功能不斷下降的生理特點，而且免疫抵抗力較差，承受能力不足，這使得老年人群中心腦血管疾病、肝腎等臟器疾病發病風險高于年輕人。急性心肌衰竭在臨床上并不少見，按照左心室射血分數情況，可將急性心力衰竭分成射血分數降低(AHFrEF)及射血分數(AHFpEF)。據文獻報道，急性心力衰竭致殘風險以及致死風險均較高，而且超過30%的急性心力衰竭患者在出院后短時間二次住院或死亡。雖然臨床對于AHFrEF具有一定的共識，少部分急性心力衰竭患者在發病期間仍然保留心室部分收縮功能，需引起足夠的重視[1～2]。據文獻報道，過高的BNP水平是導致AHFpEF的危險因素，而過低的射血分數則是引發AHFrEF的主要影響因素之一[3]。本次研究選擇2014年1月～2016年12月在我院接受治療的急性心力衰竭患者105例，按照射血分數降低及射血分數保留將患者分成兩組，即AHFrEF組(55例)及AHFpEF組50例，收集兩組臨床資料并進行分析，旨在為改善優化AHF預后提供具有一定可靠性的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇2014年1月～2016年12月在我院接受治療的急性心力衰竭患者105例，按照射血分數降低(射血分數低于50%)及射血分數保留(射血分數不低于50%)將患者分成兩組，即AHFrEF組(55例)及AHFpEF組(50例)。其中AHFrEF組55例中，男35例(63.64%)，女20例(36.36%)，年齡55～78歲，年齡平均(69.75±10.38)歲；AHFpEF組50例中，男26例，女24例，年齡58～80歲，年齡平均(70.36±10.55)歲。對比兩組患者一般資料，數據差異不顯著，無統計學意義，具有可比性，P>0.05。納入標準：(1)符合ESC頒布的AHF診斷標準；(2)經Killip標準顯示為III級及IV級，出現肺淤血臨床表現；(3)經AHF針對性治療后好轉，出院；(4)所有患者均對本次研究內容知情，自愿參與，并同醫院簽訂知情同意書。排除標準：(1)意識障礙、精神系統疾病；(2)肺動脈栓塞疾病以及心臟瓣膜病；(3)嚴重肺腦腎等重要臟器嚴重疾病；(4)血液系統疾病、腫瘤、傳染性疾病、重癥感染。

1.2 方法

1.2.1治療方案

所有患者均經急診入院治療，使用利尿劑以及血管擴張藥物治療，如有必要，給予嗎啡以及鎮靜藥物進行治療。

1.2.2測量左心室射血分數

本次研究采用彩色多普勒超聲診斷儀Aloka prousound F75負責所有患者超聲心動圖的檢測，選擇S5-1探頭，檢測頻率為1～5MHz，左側臥位，保持呼吸平穩，與同步心電圖相連。常規掃查心臟，測量左心室與左房間隔厚度、舒張期末期內徑及收縮期末期內徑、射血分數等指標。

1.2.3收集臨床資料

收集患者從入院至出院后隨訪24個月之間的臨床資料，以該患者死亡或再次住院為截至。臨床資料主要包括患者年齡、性別、不良嗜好等一般信息，高血壓、慢性腎病等合并癥，ACS、CHF、BNP等，以及住院期間藥物治療方案、出院醫囑等[4]。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 AHFrEF組患者及AHFpEF組患者臨床資料比較

AHFrEF組患者及AHFpEF組患者高血壓患病率、COPD患病率、ACS患病率、BNP≥220ng/L發生率、CHF患病率、左心室擴大率、ACS發生率、β-RB服用率指標比較差異均比較明顯(P<0.05)；AHFrEF組及AHFpEF組再次住院原因是腦卒中、ACS以及惡性心律失常，發生幾率差異均比較明顯(P<0.05)；AHFrEF組患者中由于心力衰竭引發的再次住院率以及總再次住院率均高于AHFpEF組患者(P<0.05)，見表1。

表1 AHFrEF組患者及AHFpEF組患者臨床資料比較[n(%)]

項目AHFrEF組(n=55)AHFpEF組(n=50)χ2P單純高血壓15(27.27)22(44.00)6.10150.0135COPD3(5.45)7(14.00)4.16340.0413單純冠心病20(36.36)17(34.00)0.38490.5350冠心病合并高血壓13(23.64)10(20.00)0.20240.6528心功能III級18(32.73)15(30.00)IV級37(67.27)35(70.00)0.09040.7637ACS18(32.73)2(4.00)27.5034<0.01BNP≥220ng/L34(61.82)22(44.00)6.37260.0116吸煙史16(29.09)13(26.00)0.12520.7235糖尿病17(30.91)18(36.00)0.30550.5805慢性腎臟疾病4(7.27)5(10.00)0.24860.6181心房顫動14(25.45)8(16.00)1.41350.2345CHF26(47.27)4(8.00)19.7935<0.01ACS18(32.73)2(4.00)14.01720.0002左心房擴大15(27.27)10(20.00)0.76360.3822左心室擴大36(65.45)6(12.00)31.1818<0.01服用β-RB13(23.64)27(54.00)10.23900.0014再次住院腦卒中1(1.82)4(8.00)4.09010.0431ACS4(7.27)9(18.00)5.21500.0224心力衰竭17(30.91)9(18.00)4.37220.0365惡性心律失常8(14.55)2(4.00)3.96470.0465總再次住院32(58.18)21(42.00)5.23590.0221

2.2 AHFrEF組患者及AHFpEF組隨訪

AHFrEF組患者及AHFpEF組均獲得隨訪，隨訪24個月，平均時間(18.26±3.55)個月。AHFrEF組患者12個月、24個月生存率分別為98.18%(54/55)、94.55%(52/55)，AHFpEF組患者12個月、24個月生存率分別為98.00%(49/50)、94.00%(47/50)，兩組差異無顯著性(P>0.05)。

3 討論

AHF主要由慢性心力衰竭惡化、急性心肌炎以及急性心梗等心臟血液動力學突發障礙性疾病，部分患者見于藥物性心肌壞死、心臟瓣膜病以及高血壓危象等[5]，這說明AHF誘發因素諸多，病因復雜，既往是否存在心臟疾病史者均可發生AHF，收縮功能及舒張功能均可見不同程度的異常。據醫學調查顯示，左心室結構異常者發生AHF風險高于正常人，而且對于AHF患者而言，檢測BNP同樣具有非常重要的臨床意義[6]，其原因在于BNP在心力衰竭診斷及判斷預后方面具有良好的臨床價值，而且BNP多與年齡及心肌收縮功能有一定關聯，但變異程度較小，這表明當患者入院治療時，可用BNP水平判斷心源性疾病預后，以及預測死亡原因。本次研究中，AHFrEF組患者及AHFpEF組患者BNP≥220ng/L發生率分別為61.82%、44.00%，提示BNP可能與AHF病情嚴重程度及預后具有一定關聯。而且AHFrEF組患者及AHFpEF組患者高血壓患病率分別為27.27%及44.00%，提示AHF合并高血壓者需加強對血壓的控制，有助于減輕AHF病情嚴重程度。本次研究中，AHFrEF組ACS及CHF患者所含比例顯著高于AHFpEF組，證實部分急性心力衰竭既往存在不同程度心臟病史，在傳統觀念中，AHFpEF組發生風險高于AHFrEF組者，但本次研究中，AHFrEF組患者例數高于AHFpEF組，而且左心房及右心房擴大發生率高于AHFpEF組，這表明左心室擴大發生風險更高。

據文獻報道，長時間血壓過高可造成患者全身諸多動脈壓力增加，左心室肥厚，甚至導致LVEF水平下降，繼而使得心力衰竭發生率逐漸提高。本次研究中，AHFrEF組患者12個月、24個月生存率以及再次住院率均高于AHFpEF組患者，說明應在AHFrEF組好轉出院后加強隨訪，并做好出院指導工作，有助于從一定程度上提高生存率。本次研究中，以心力衰竭為再次發病原因比例最高，AHFrEF組中占30.91%，而AHFpEF組則占18.00%，這表明AHFrEF組相對于AHFpEF組而言，疾病反復風險更高[7～8]。本次研究存在一定的局限性，比如未能明確左心室其他指標異常情況、樣本量較小等，需完善試驗并擴大樣本量，以待進一步研究。

總之，高血壓及BNP水平過高可能與AHF患者再次住院有關，因此應加強對AHF患者隨訪工作，特別是合并高血壓的患者，需提高對血壓的控制，警惕復發風險。