不同手術實施時機對老年顱腦外傷手術患者治療效果及并發癥對比分析

韓明對 陳素燕

(汕頭大學醫學院第二附屬醫院 汕頭 515000)

隨著人口日漸老齡化，老年顱腦外傷患者的比例也在日益增加。老年人心腦血管疾病多，多長期口服抗凝藥物，其對手術時機有干擾，老人硬腦膜與顱骨粘連緊密，開顱易致醫源性損傷，容易造成并發癥，應該高度重視老年顱腦外傷患者，明確外傷特點，確定是否進行手術，手術時機選擇對于手術效果及并發癥的發生率等具有顯著影響[1～2]。為此，本文分析了于2015年1月～2016年6期間至汕頭大學醫學院第二附屬醫院進行手術治療的顱腦外傷老年患者100例，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

分析于2015年1月～2016年6月期間至我院進行手術治療的顱腦外傷老年患者100例(均符合人民衛生出版社《外科學》中顱腦外傷的診斷標準)，年齡52.3～64.5歲，平均年齡為(54.1±8.4)歲。分為觀察組和對照組，每組50例患者。納入標準：(1)年齡在50～65歲之間；(2)本人或者其直系親屬簽署知情同意書；(3)病例詳細完整，便于隨訪者[3～4]。排除標準：(1)病案缺失，無法統計信息者；(2)精神疾患，無法配合隨訪者。比較兩組患者的平均年齡、性別構成、顱腦外傷原因、顱腦外傷類型及格拉斯哥昏迷評分等基本資料，均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基本資料

組別對照組(n=50)觀察組(n=50)χ2P值男/女25/2528/220.36130.5478平均年齡(x±s,歲)55±758±62.30090.0235外傷原因[n(%)]交通事故2025高處墜落傷1815暴力擊傷12101.01010.6035顱腦外傷類型[n(%)]硬膜外血腫1618急性硬膜下血腫并腦挫裂1211一側腦挫裂傷并腦內血腫86雙側對沖性腦挫裂傷810蛛網膜下腔出血650.76000.9437格拉斯哥昏迷評分(分)12～14分15179～11分11158分以下24181.5970.449

1.2 手術時機

兩組患者均給予吸氧、抗生素抗感染、甘露醇降顱內壓及糾正水電解質平衡治療。觀察組：在患者昏迷前、患側的瞳孔未改變或者輕微改變，且瞳孔對光反射靈敏時實施手術，手術方式為血腫清除術、顱內減壓術、清除腦壞死組織和去骨瓣減壓術等，術后需給予患者降顱壓、營養神經、抗感染等支持治療措施，并保持患者的酸堿和電解質平衡；對照組：在患者昏迷后、伴有單側或者雙側的瞳孔散大時實施手術治療，其治療的方式、術后支持治療等內容，均與觀察組一致。

1.3 手術療效評價標準

評價神經功能缺損的程度時參考《臨床神經功能缺損程度評分標準》。輕度：0～15 分；中度：16～30 分；重度：31～45分。

評價臨床療效時參照《臨床療效評定標準》。基本痊愈：缺損分降低≥90%；顯著進步：缺損分降低46%～89%；進步：缺損分降低18%～45%；無變化：缺損分降低≤18%或者增加≤18%；缺損分增加≥18%為惡化。有效包括基本痊愈、顯著進步及進步[5～6]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后療效比較

參照1995年全國第4屆腦血管病學術會議通過的“臨床神經功能缺損程度評分標準”(0 分～15 分為輕度、16分～30 分為中度、31 分～45分為重度)和“臨床療效評定標準”(缺損分降低90%以上為基本痊愈，46%～89%為顯著進步，18%～45%為進步，18%以下或增加不足18%為無變化，缺損分增加 18%以上為惡化)。基本痊愈、顯著進步、進步為有效，無效包括無變化和惡化。

觀察組基本痊愈22例，基本痊愈率達44.0%，顯著進步及進步的分別有16例和9例，無效的僅為3例，總有效率高達94.0%；對照組基本痊愈14例，顯著進步和進步的分別有8例和13例，無效的高達15例，總有效率僅為70.0%。兩組患者在療效構成比上存在統計學差異，P<0.05，見表2。

表2 兩組患者術后療效比較[n(%)]

組別n基本痊愈顯著進步進步無效總有效率(%)觀察組5022(44.0)16(32.0)9(18.0)3(6.0)94.0對照組5014(28.0)8(16.0)13(26.0)15(30.0)70.0統計值13.1717P值0.0043

2.2 兩組患者術后神經功能缺損程度評分比較

兩組患者術前的神經功能缺損程度評分：觀察組為(35.61±4.24)，對照組為(34.58±4.83)，經t檢驗比較不存在統計學差異；兩組患者術后與術前相比，神經功能缺損程度評分均有所降低，其中觀察組降低為(11.05±5.26)，對照組降低為(18.47±6.74)，且兩組患者術后的神經功能缺損程度評分存在統計學差異，P<0.05，見表3。

2.3 兩組患者并發癥的比較

兩組患者術后并發癥發生最多均為電解質紊亂和腎功能不全，電解質紊亂：觀察組為10例，對照組為21例；發生最少的是消化道出血，觀察組為6例，對照組為12例；兩組患者在電解質紊亂、腎功能不全及心律失常發生率比較均存在統計學差異，P<0.05；但是兩組患者的感染率及消化道出血的比率無統計學差異，P>0.05，見表4。

表3 兩組患者術后神經功能缺損程度評分變化比較(分)

組別例數術前術后統計值P值觀察組5035.61±4.2411.05±5.2626.95950.0000對照組5034.58±4.8318.47±6.7413.76110.0000統計值-0.143323.9651--P值-0.88640.0000--

表4 兩組患者術后并發癥比較(例)

組別n電解質紊亂感染腎功能不全心律失常消化道出血觀察組5010(20.0)9(18.0)11(22.0)7(14.0)6(12.0)對照組5021(42.0)15(30.0)21(42.0)15(30.0)12(24.0)統計值-5.65681.97374.59564.57372.4390P值-0.01740.16010.03210.03250.1183

3 討論

盡管已有大量的臨床研究表明顱腦外傷患者一旦確認手術指征后應立即進行手術以降低患者致殘率、死亡率及并發癥發生，在患者清醒時進行手術較昏迷后進行手術其手術效果更為顯著。但是老年顱腦外傷患者是一個特殊群體，因此對于老年顱腦外傷患者存在一些爭議。有部分學者認為老年顱腦外傷患者僅凹陷骨折、中線位明顯、顱內血腫和腦挫裂傷及生命體征嚴重紊亂者符合手術指征，其它類型的顱腦外傷均應首選保守治療。而部分學者則認為老年顱腦外傷患者無特定手術禁忌，有明確手術指征應立即手術[7～8]。

本研究就不同手術實施時機對老年顱腦外傷手術患者治療效果及并發癥的影響分析了于2015年1月～2016年6月期間至我院進行手術治療的顱腦外傷老年患者100例，研究表明：觀察組基本痊愈22例，基本痊愈率達44.0%，顯著進步及進步的分別有16例和9例，無效的僅為3例，總有效率高達94.0%；對照組基本痊愈14例，顯著進步和進步的分別有8例和13例，無效的高達15例，總有效率僅為70.0%，觀察組在基本痊愈率及總有效率都明顯優于對照組，研究結果與國內學者的研究結果相支持。盡管兩組患者都進行了吸氧、抗生素抗感染、甘露醇降顱內壓及糾正水電解質平衡治療等基礎治療，但是由于腦外傷后顱內壓易增高，甘露醇等降顱壓藥物盡管有一定的作用，但是作用有限不如手術效果明顯；觀察組神經功能缺損程度評分為(35.61±4.24)，晚期手術神經功能缺損程度評分組為(34.58±4.83)，兩組患者術后與術前相比，神經功能缺損程度評分均有所降低，其中觀察組降低為(11.05±5.26)，對照組降低為(18.47±6.74)，對照組的神經功能改善不如觀察組，這與張世軍、錢小清等進行的研究結論相支撐[9～11]。神經系統雖然有自我修復功能，但是其修復存在最佳時期，對照組一方面由于神經受損進行性加重，另一方面沒有得到及時的治療錯過最佳時期，故術后恢復不明顯；兩組患者術后并發癥發生最多均為電解質紊亂和腎功能不全：觀察組為10例，對照組為21例；發生最少的是消化道出血，觀察組為6例，對照組為12例。顱腦損傷后顱內壓增高會引起腦疝，壓迫下丘腦等重要結構，造成呼吸困難等癥狀，于是引起呼吸性酸中毒，機體代償機制會增加重要臟器的血供，減少皮膚、腎臟等的血供，引起尿量減少，機體易電解質紊亂，自然隨著尿量減少進一步加劇，還會造成腎急性衰竭。由于術后出現感染需要一定的時間，而本研究于術后2d進行并發癥的監測，時間間隔短，故兩組患者的感染率無顯著差異。

綜上所述，根據臨床經驗，當老年顱腦外傷患者的意識障礙進行性加重時，要及時復查CT。就手術時機的選擇，本研究總結出以下兩點：(1)當患者無意識障礙、無瞳孔散大時，應該綜合分析患者病情以能及早進行手術；若患者病情進展，意識障礙加重或者出現昏迷，甚至昏迷程度增加，病情進展，或瞳孔散大，應立即進行手術；(2)若患者腦干周圍腦池受壓變窄，意識障礙進行性加重，或者出血量≤30 ml 但是伴有腦挫裂傷者，首先應加強脫水治療；若意識障礙未明顯改善時，應當即刻手術。此外即使老年顱腦外傷患者未出現以上情況，應加強監測，一旦發現意識障礙加重或者出現神經系統體征改變，應立刻進行手術。