持續有創顱內壓監測的應用對小骨窗開顱血腫清除術治療腦出血患者預后的影響

張立新 蔡東敏 徐茂法 宋清安 董曉巧 陳景森 王林

311225 杭州市大江東醫院神經外科（張立新）；杭州市余杭區第二人民醫院神經外科（蔡東敏、徐茂法、宋清安）；浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院神經外科（董曉巧）；浙江大學醫學院附屬第二醫院神經外科（陳景森、王林）

自發性腦出血是一種常見的腦血管病，外科手術是其治療的重要組成部分，而小骨窗開顱血腫清除術是其主要的手術方式之一[1-3]。腦出血術后可能出現再出血及嚴重腦水腫導致顱內壓迅速增高，若不能早期發現，則可能導致嚴重后果，甚至造成患者死亡[4-6]。有創顱內壓監測技術在顱腦損傷治療中的應用已經相當廣泛，也得了學術界的普遍認可[7-9]。有學者采用有創顱內壓監測技術指導腦出血開顱術后管理，指導臨床診治，明顯提高了臨床療效[10-11]。目前，持續有創顱內壓監測在小骨窗開顱治療腦出血中的應用研究報道較少。本研究探討小骨窗開顱血腫清除術治療的自發性基底核腦出血患者采用持續有創顱內壓監測對腦出血預后的影響，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年12月至2017年5月行小骨窗開顱血腫清除術治療的初發性自發性基底核腦出血患者140例（浙江大學醫學院附屬第二醫院神經外科78例，浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院神經外科40例，杭州市余杭區第二人民醫院神經外科22例）。采用隨機數字表法將患者分為兩組，兩組均采用小骨窗開顱血腫清除術，其中觀察組同時行血腫腔內帶腦室導管顱內壓探頭植入術。納入標準：（1）年齡＞18周歲；（2）初發性自發性基底核腦出血。排除標準：（1）既往出血性或缺血性腦中風病史；（2）使用抗凝劑或抗血小板聚集藥物；（3）腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形等引起的腦出血；（4）行腦室外引流術。（5）并發腦疝者。兩組患者性別、年齡、合并高血壓或糖尿病、入院時格拉斯哥昏迷評分、術前血腫量、血腫破入腦室和發病至手術時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均采用全身麻醉，根據術前頭顱CT定位血腫位置，采用電鉆鉆孔，然后使用銑刀將骨窗擴大至直徑約3cm，顯微鏡下于血腫距皮層最近部位或非功能部位切開，緩慢進入血腫腔，采用小吸引器用0.9%氯化鈉溶液沖洗，清除血腫。對照組患者常規關顱，觀察組患者在血腫腔內植入帶腦室導管顱內壓探頭（美國INTEGRA生命科學公司IntegraCamino型），術后采用美國INTEGRA生命科學公司CF01-MPM-1監護儀進行持續顱內壓監測，根據顱內壓數值，判斷病情變化；對照組患者通過患者神志、瞳孔等生命體征及格拉斯哥昏迷評分來判斷病情變化。根據病情變化決定是否復查頭顱CT或者是否調整脫水劑使用或更改治療方案。

1.2.2 觀察指標 記錄并比較兩組患者手術持續時間、術中出血量、術后再出血發生率、術后甘露醇使用量、術后急性腎損傷和顱內感染發生率。患者由專人負責采用電話或門診隨訪的形式觀察術后6個月神經功能狀態，預后不良定義為格拉斯哥預后評分1～3分。依據此項評分將患者分為預后良好者（≥4分）及預后不良者，進行相關參數的比較。相關參數包括性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、入院時格拉斯哥昏迷評分、術前腦血腫量、血腫破入腦室、發病至手術時間、手術持續時間、術中出血量、術后再出血、術后甘露醇使用量、術后急性腎損傷、術后顱內感染和手術方式（顱內壓探頭植入術/非植入術）。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。使用Kolmogorov-Smirnov法對計量資料進行分析，非正態分布的計量資料以中位數及四分位數表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二分類logistic回歸模型揭示與腦出血術后6個月預后不良相關的影響因素，計算OR值和95%CI。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表2。

由表2可見，兩組患者手術持續時間、術中出血量、術后再出血和術后顱內感染比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；與對照組比較，觀察組術后甘露醇使用量降低，術后急性腎損傷患者比例、術后6個月預后不良患者比例均下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 預后不良和預后良好患者的相關影響因素比較見表3。

表3 預后不良和預后良好患者的相關影響因素比較

由表3可見，預后良好者年齡、術前腦血腫量、術后甘露醇使用量和術后急性腎損傷發生率均低于預后不良者（均P＜0.05），預后良好者入院時格拉斯哥昏迷評分和術中顱內壓探頭植入比例均高于預后不良者（均P＜0.05）；而預后良好者與預后不良者性別、合并高血壓、合并糖尿病、血腫破入腦室比例、發病到手術時間、手術持續時間、術中出血量、術后再出血發生率和術后顱內感染發生率比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。

2.3 腦出血患者6個月預后不良的危險因素分析 見表4。

將表4單因素分析中有統計學意義的參數引入多因素分析模型后發現，年齡大（OR=1.066，95%CI：1.010～1.125，P＜0.05）、入院時格拉斯哥昏迷評分低（OR=0.543，95%CI：0.404～0.731，P＜0.01）和術前腦血腫量大（OR=1.076，95%CI：1.028～1.125，P＜0.01） 可顯著增加腦出血患者6個月預后不良發生的危險性，而采用顱內壓監測（OR=0.426，95%CI：0.197～0.921，P＜0.01）可顯著降低腦出血患者6個月預后不良發生的危險性。

表4 腦出血患者6個月預后不良的危險因素的單因素lo g i s t ic回歸分析

3 討論

自發性腦出血是一種常見的急性腦血管疾病，發病率、病死率和致殘率均較高，嚴重威脅廣大人民的身體健康。自發性腦出血治療的重要目標是降低顱內壓，改善腦灌注壓，從而降低病死率和神經功能缺損。臨床上，除了通過使用甘露醇、呋塞米等藥物降低顱內壓以外，手術干預清除血腫也是腦出血治療不可或缺的手段。手術方式主要包括大骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術和穿刺血腫腔內置管引流術，而其他內鏡和（或）顯微鏡輔助下的手術方式均由上述手術方式衍生。血腫穿刺引流術是將穿刺針置于血腫腔內吸除血腫，操作簡單，手術創傷小，特別適合于危重高齡患者。大骨瓣開顱血腫清除術需要去除骨瓣，成為合并腦疝腦出血治療的公認手術方式[12-16]。但是，腦出血患者往往年紀較大，如本研究中的腦出血患者中位年齡為65歲，且常常合并一些慢性病，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎病等。因此，腦出血患者手術的耐受性不是很強?？紤]到大骨瓣開顱血腫清除術手術時間長、失血多、創傷大、對心肺功能影響較大，因而，對于非伴有腦疝的腦出血患者，是否選擇這種手術方式還需要綜合考慮。小骨窗開顱血腫清除術介于大骨瓣開顱血腫清除術和血腫穿刺引流術，可根據腦出血的部位，設計合理的手術入路，具有簡單、創傷小、時間短、耐受性好、費用低等優點。因此，治療中重度腦出血較為有利。也基于如此考慮，本研究將腦疝患者排除。

術后管理是腦出血治療的重要環節。小骨窗開顱血腫清除術后患者顱內壓可因多種原因而出現反彈回升。首先，術后腦血液循環通路的重新建立，腦血管床擴張引起腦充血，致使顱內壓增高。其次，術后血腫復發，腦水腫或出現新的血腫等也可引起顱內壓增高。若不及早發現及時處理，顱內高壓可迅速發展，導致腦疝而引起呼吸衰竭，最終引起死亡。臨床上，顱內壓的變化往往較臨床癥狀出現更早，而對于氣管插管且昏迷程度較深的患者來說，瞳孔及生命體征變化相對更遲。頭顱CT檢查相對滯后，治療措施可能得不到及時和正確的實施，從而影響患者預后[4-6]。因此，開展腦出血術后顱內壓監測的臨床研究對減少腦出血術后并發癥的發生，降低腦出血病死率和致殘率，提高患者生存質量具有重要意義。

顱內壓監測在顱腦損傷中的應用已經相當廣泛。美國已將顱內壓監測寫進了《美國嚴重顱腦損傷處理指南》中。在我國，顱內壓監測也已成為重型顱腦損傷治療的重要組成部分，且不斷有研究證明，顱內壓監測確實可以提高顱腦損傷的治愈率，降低病死率。目前顱內壓監測主要包括有創和無創兩種監測方法。一般來說，有創顱內壓監測受干擾因素少，準確性高，是目前的主流顱內壓檢測方法。重型顱腦損傷有創顱內壓監測的臨床經驗及研究證據提示：（1）動態監測顱內壓變化可早期提醒臨床醫師患者顱內情況的變化，早期CT檢查，可早期檢測出術后可能的復發血腫及新出現的血腫或嚴重腦水腫，為臨床治療提供依據；（2）動態監測顱內壓變化也便于臨床降壓措施的正確選擇，避免了甘露醇過度應用，減少了患者水電解質失衡及腎功能不全等并發癥的發生；（3）臨床上，對于再次開顱手術時機的選擇也無統一標準，僅憑醫務人員個人經驗觀察容易延誤病情，而顱內壓監測的應用解決了這一難題。（4）顱內壓監測技術能早期預測患者預后，對于臨床醫師和患者有一定的指導作用[7-9]。

至今，顱內壓監測在腦出血手術中的應用研究開展不多，本研究選擇了單一位置基底核出血病例進行小骨窗開顱血腫清除術治療，保證了手術部位的均質性。本研究報道腦出血術后6個月預后不良發生率為51.4%，與其他文獻報道的約50%的腦出血術后6個月預后不良發生率基本符合[17-19]。而術后行顱內壓監測患者6個月預后不良發生率較術后未行顱內壓監測患者顯著下降（40.9%比60.8%）。為了了解患者的一般情況，本研究調查了患者性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、入院時格拉斯哥昏迷評分、術前血腫量、血腫破入腦室和發病到手術時間等參數。統計分析顯示兩組患者上述參數比較，差異無統計學意義，說明兩組患者一般情況具有可比性。眾所周知，手術操作時間的延長及術中出血量的增加可能會影響患者全身多器官功能，增加術后的感染率，最終影響患者預后。本研究中兩組患者手術持續時間、術中出血量、術后再出血和術后顱內感染差異無統計學意義。由此說明，術中植入顱內壓探頭并未增加手術的附加風險，因此，較為安全可靠。顱內壓監測的優勢是實時監測顱內壓，從而實時調整甘露醇用量，并可以根據顱內壓變化決定頭顱CT復查的時間，及早發現術后再出血及惡性腦水腫等不良事件，從而調整治療方案，最終保證充足的腦灌注壓。本研究中顱內壓監測患者甘露醇使用量明顯下降，而術后急性腎損傷發生率也相應下降。因此，從這些方面考慮，小骨窗開顱血腫清除術中植入顱內壓探頭行術后顱內壓監測從而指導臨床治療腦出血是可取的。

目前少有研究采用多因素分析腦出血預后影響因素的同時評價治療手段對腦出血預后的影響。腦出血患者圍手術期存在諸多的可變因素，如術前格拉斯哥昏迷評分、血腫量、術中出血量、術后再出血和顱內感染等均可影響患者預后。因此，采用多因素分析可以消除混淆因素，從而得出比較客觀的結論。本研究采用單因素分析揭示年齡、入院時格拉斯哥昏迷評分、術前腦血腫量、術后甘露醇使用量、術后急性腎損傷和術后有創顱內壓監測與腦出血患者6個月預后不良發生密切相關。大量研究證實，年齡、入院時格拉斯哥昏迷評分和血腫量是腦出血預后不良的獨立危險因素[17-19]。本研究把上述具有顯著性意義的參數再引入多因素分析模型，數據分析顯示，除年齡、入院時格拉斯哥昏迷評分和血腫量以外，術中植入顱內壓探頭而術后實時監測顱內壓成為獨立的神經功能恢復的保護性因素。這也從另一個方面佐證，小骨窗開顱血腫清除術中植入顱內壓探頭行術后顱內壓監測指導臨床治療可改善腦出血患者預后，值得臨床推廣應用。