不容忽視的足跟問題

本期醫(yī)咖：上海交通大學附屬上海市第一人民醫(yī)院骨科足踝外科醫(yī)生 王傳舜

腳跟痛不要再讓骨刺背黑鍋了

腳跟痛在中老年人群中是十分常見的病癥，在足踝外科門診，大約每4個患者中就有一個是因為足跟疼痛來就診的。而其中又會有很大部分人會問我：“王醫(yī)生，我的腳跟痛是不是長骨刺的關(guān)系??？”

這樣的“信念”可能來自于周圍的親友，可能來自于媒體，也可能來自于其他的一些醫(yī)生，深深植根于患者的頭腦中，并且讓他們有這樣一種感覺——“只要骨刺不去除，我的病痛就不會好”。

每次，我都要花不少時間向患者解釋，其實骨刺常常是背黑鍋了。

國際上有不少學者針對跟骨骨刺與足跟痛展開了大規(guī)模的研究，最終證明跟骨骨刺存在與否和腳跟部位的疼痛并沒有確切的相關(guān)性，也就是說，腳跟痛不能都怪罪于骨刺。

引起腳跟痛的原因有很多，包括足底筋膜炎、足跟脂肪墊萎縮、跟骨應(yīng)力性骨折、足底筋膜撕裂、跟腱炎、神經(jīng)源性疼痛、類風濕性關(guān)節(jié)炎、其他自身免疫性脊柱關(guān)節(jié)病等，其中最常見的就是足底筋膜炎（PlantarFasciitis）。

足底筋膜是位于足底的一組帶狀的纖維結(jié)構(gòu)，起自跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)下側(cè)部分，向遠端扇形發(fā)散并止于五個腳趾的近節(jié)趾骨基底部，在生理狀態(tài)下，是維持人體足弓的重要結(jié)構(gòu)。年齡增長引起的筋膜彈性下降、肥胖、過度運動、穿不合腳的鞋子走路、工作關(guān)系長時間站立、跟腱攣縮等原因，都會造成足底筋膜張力過大，應(yīng)力集中于腳跟處的足底筋膜止點，產(chǎn)生局部損傷和炎癥，最終導(dǎo)致足跟疼痛的癥狀出現(xiàn)。有相當一部分患者會感覺到在清晨起床邁步時疼痛最明顯，活動之后癥狀會略有改善。這是因為在睡覺時足部放松下垂，足底筋膜與小腿三頭?。ǜ欤┌l(fā)生攣縮，邁步行走的時候產(chǎn)生較大應(yīng)力的結(jié)果，活動一會兒之后，以上結(jié)構(gòu)獲得了一定程度的拉伸，從而疼痛獲得緩解。

保守治療 對于絕大部分確診足底筋膜炎的患者，可以采取非手術(shù)療法治療，隨訪研究證明，通過6～10個月的規(guī)范非手術(shù)治療，90%以上的病患可以獲得滿意的療效。拉伸練習是非手術(shù)治療的關(guān)鍵部分，其中包括針對足底筋膜的拉伸動作與針對跟腱（小腿三頭肌）的拉伸，通常建議每天練習至少3次，尤其是早晨起床時以及久坐之后。

在進行拉伸練習的基礎(chǔ)上，還可以應(yīng)用一些輔助的治療，包括服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物、使用硅膠足跟墊、佩戴矯形鞋墊、夜間背伸支具等。至于激素封閉治療，研究證明長期效果并不顯著，并且有造成足底筋膜變性斷裂以及足跟脂肪墊萎縮的風險，不推薦采用。

手術(shù)治療 如果規(guī)范進行保守治療6～9個月后仍然效果不佳，就可以考慮手術(shù)治療，方法包括足底筋膜松解與腓腸肌筋膜松解等。

總結(jié) 腳跟痛很常見，其發(fā)病與跟骨骨刺沒有必然聯(lián)系，絕大部分的病因是足底筋膜炎，通?？梢圆扇±炀毩暸c一些輔助手段治療，保守治療無效的可以考慮手術(shù)。建議出現(xiàn)疼痛癥狀后盡早到專業(yè)的足踝外科醫(yī)生處就診。

下面我們再來講講容易受傷的跟腱。

日漸脆弱的跟腱

越來越多的中青年白領(lǐng)意識到長時間久坐于電腦前的危害，開始在繁忙的工作之余參加羽毛球、網(wǎng)球、足球、籃球等運動，流汗減脂，強身健體，然而有不少人容易在運動時受傷，步貝克漢姆、科比的后塵，發(fā)生跟腱斷裂。

跟腱是小腿三頭?。枘c肌與比目魚肌）的腱性部分，止于腳后跟處的跟骨結(jié)節(jié)，是人體最強大的肌腱。自從人類直立行走以來，逐漸進化增強，是幫助完成行走、奔跑、跳躍的絕對主力結(jié)構(gòu)。

跟腱由膠原纖維構(gòu)成，隨著年齡增長，會出現(xiàn)腱細胞數(shù)量的減少、膠原纖維變性，跟腱的韌性與強度均會隨之下降，當運動時受到猛烈的牽拉，原本已經(jīng)日漸脆弱的跟腱便有可能發(fā)生斷裂。

研究證明，跟腱斷裂的高發(fā)年齡段是30～50歲，以男性患者多見，尤其是那些平時久坐偶爾參加鍛煉的白領(lǐng)運動愛好者。對他們而言，跟腱斷裂雖不至于會危及性命，但極有可能引起小腿酸脹無力，行走不便，最終導(dǎo)致運動鍛煉生活的終結(jié)。

跟腱下部距離跟骨止點約2～6厘米段缺乏血供滋養(yǎng)，自身修復(fù)能力較差，這也是跟腱斷裂最常發(fā)生的位置。在足踝外科醫(yī)生接診跟腱斷裂患者時，他們常?；貞浭軅敃r自己的腳跟似乎被人踢了一腳，同時可以聽到類似琴弦繃斷的響聲，聲音甚至響到身邊的同伴都能聽見，然后，然后就無法踮腳（提踵）了。醫(yī)生查體能夠發(fā)現(xiàn)跟腱連續(xù)性中斷，局部可觸及凹陷，踝關(guān)節(jié)背伸活動度較健側(cè)增加，擠壓小腿肚子的肌肉無法引出踝關(guān)節(jié)跖屈的活動（Thompson征陽性）。絕大部分情況下，上述這些發(fā)現(xiàn)就可以幫助診斷跟腱斷裂了。X線、超聲、磁共振等檢查能夠提供診治所需的一些參考信息，但對于明確診斷并不是必須的。

一旦診斷跟腱斷裂，下一步的問題就是該如何治療了。跟腱斷裂的治療目的是恢復(fù)跟腱的長度與張力，改善小腿三頭肌的力量與功能，同時避免發(fā)生踝關(guān)節(jié)僵硬。在新版的美國骨科醫(yī)師協(xié)會《急性跟腱斷裂診療指南》與中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會《急性跟腱斷裂循證臨床診療指南》中都有提到：對于急性跟腱斷裂，手術(shù)治療與非手術(shù)治療均是可以選擇的治療方案。

手術(shù)治療的優(yōu)勢在于斷端修復(fù)確切、康復(fù)更迅速、生活質(zhì)量較高，但存在傷口感染、延遲愈合等風險。非手術(shù)治療則可規(guī)避手術(shù)切口相關(guān)的并發(fā)癥，但再次斷裂發(fā)生率較高，康復(fù)時間也相對較長?；颊呖梢愿鶕?jù)自身情況與醫(yī)生協(xié)商治療方案。而對于存在糖尿病、免疫缺陷、肥胖（BMI＞30）、年齡 ＞65歲、外周血管病變等合并癥的患者，在決定采取手術(shù)治療時需要特別謹慎。

那辦公室白領(lǐng)們還能不能參加運動呢？對于絕大部分健康人群來說，答案當然是可以的。以下這些措施有助于預(yù)防跟腱斷裂的發(fā)生。

提前做好熱身運動；如拉伸、關(guān)節(jié)活動等；鍛煉循序漸進；避免突然大幅增加運動量；攝入足夠的水分、電解質(zhì)與蛋白質(zhì)；避免過度疲勞，動作變形。

對于已經(jīng)出現(xiàn)跟腱痛、跟腱炎的人們來說，建議在足踝外科醫(yī)生的指導(dǎo)下進行運動鍛煉。