學齡期共患ADHD的ASD與單純ASD破壞性行為障礙的對比研究

葉慧清　丁家暢　陳壯桂　周靜雯　梁亞勇

【摘要】目的比較學齡期共患注意缺陷多動障礙（ADHD）的自閉癥譜系障礙（ASD）患兒與單純ASD患兒破壞性行為障礙患病率的差異。方法應用Vanderbilt ADHD評定量表對確診為ASD的90例學齡期患兒進行評估，其中共患ADHD 44例，比較共患ADHD的ASD患兒（ASD+ADHD組）及單純ASD患兒（單純ASD組）破壞性行為障礙的患病率。結果ASD+ADHD組44例中合并破壞性行為障礙者28例，患病率為63.6%；而單純ASD組46例中合并破壞性行為障礙19例，患病率為41.3%，2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論學齡期共患ADHD的ASD患兒破壞性行為障礙的患病率比單純ASD患兒的患病率高。

【關鍵詞】自閉癥譜系障礙；注意缺陷多動障礙；破壞性行為障礙；患病率

【Abstract】ObjectiveTo compare the prevalence of destructive behavior disorders between school-age children with autism spectrum disorders （ASD） who suffer from attention deficit hyperactivity disorder （ADHD） and those with ASD alone. MethodsNinety school-age children diagnosed with ASD were assessed with Vanderbilt ADHD rating scale. Among them， 44 were complicated with ADHD. The prevalence rate of disruptive behavior disorders in ASD children （ASD group） and their counterparts complicated with ADHD （ASD+ADHD group） was statistically compared. ResultsThe prevalence of disruptive behavior disorders in the ASD+ADHD group was 63.6% （28/44）， significantly higher compared with 41.3% （19/46） in the ASD group （P<0.05）. ConclusionThe prevalence of disruptive behavior disorders in school-age ASD children complicated with ADHD is higher than that in ASD children.

【Key words】Autism spectrum disorder； Attention deficit hyperactivity disorder； Disruptive behavior disorder； Prevalence

自閉癥譜系障礙（ASD）和注意缺陷多動障礙（ADHD）均為兒童期常見的神經發育障礙。ASD是一種以社會交往障礙及重復刻板行為為特征的終身性發育障礙[1]。最新研究表明ASD在美國兒童中的發病率約為1/88，且呈逐漸增高趨勢[2-3]。ADHD以注意力不集中和多動沖動為主要特征，其在美國人群中的發病率約為8%～9%，ASD常共患其它神經精神疾病，研究表明70%的ASD患兒共患1種精神疾病，約40% ASD患兒共患2種以上精神疾病[1，4-6]。其中ADHD是學齡期ASD患兒最常見的共患病，其共患率約為28.2%～87.0%[7]。 共患ADHD的ASD患兒表現出更多的攻擊與破壞行為，Jang等[8]發現共患ADHD的ASD患兒較單純的ASD或ADHD患兒存在更多的諸如品行障礙和對立違抗障礙等破壞性行為障礙和發脾氣行為。國內尚無有關共患ADHD的ASD患兒與單純ASD患兒破壞性行為障礙患病率比較的研究，筆者對此作了探討，以期在臨床工作中為全面評估共患ASD與ADHD患兒并對其進行針對性的臨床干預提供依據。

對象與方法

一、研究對象

2013年6月至2016年6月在中山大學附屬第三醫院兒童發育行為中心門診就診的符合精神障礙和統計診斷手冊第5版（DSM-V）中ASD診斷標準的157例6～14歲患兒為研究對象，其中男146例、女11例，男女比例為13∶1，年齡（8.47±2.07）歲。所有患兒均無接受過精神類藥物治療。157例中90例的家長同意參加本研究并完整填寫了Vanderbilt ADHD評定量表，90例中男85例，女5例，男女比例為17∶1，年齡（9.11±2.11）歲。根據是否共患ADHD將90例分為ASD+ADHD組與單純ASD組。

二、方法

采用Vanderbilt ADHD評定量表對ADHD及破壞性行為障礙進行評估。Vanderbilt ADHD評定量表是依照ADHD DSM-Ⅳ診斷標準制定的簡單的評定工具，包括Vanderbilt ADHD教師評定量表（VADTRS）和Vanderbilt ADHD家長評定量表（VADPRS），均具有很好的內部連貫性[9]。Vanderbilt ADHD評定量表可以用來診斷ADHD，還可以按照DSM-Ⅳ診斷標準來診斷是否共患破壞性行為障礙（對立違抗障礙、品行障礙）和內化性行為障礙（焦慮、抑郁）以及評定患兒的功能障礙程度[9]。VADTRS由教師評定ADHD癥狀以及一些外化性和內化性行為障礙，包括43項條目，分別用于癥狀評定和功能評定，VADPRS為VADTRS的家長版本，共有55項條目，VADTRS與VADTRS分別要求教師或家長仔細回顧兒童過去6個月的行為舉止，根據患兒過去6個月的行為舉止來進行評定[9]。同時滿足VADTRS及VADPRS中注意力缺陷/多動混合型者診斷為ADHD；若符合ADHD的診斷且同時滿足VADTRS及VADPRS中對立違抗障礙和（或）品行障礙的診斷者則診斷為ADHD合并破壞性行為障礙，見表1[9]。

表1Vanderbilt ADHD評定量表中ADHD及破壞性行為障礙診斷項目項目VADPRSVADTRS突出注意力缺陷型1～9問題中至少有6題得分2或3分，且48～55問題中至少有1題為4或5分1～9問題中至少有6題得分2或3分，且36～43問題中至少有1題為4或5分。突出為多動/沖動型10～18題中至少有6題得分2或3分，且48～55題中至少有1題得分為4或5分10～18題中至少有6題得分2或3分，且36～43題中至少有1題得分為4或5分注意力缺陷/多動混合型同時符合以上2個標準同時符合以上2個標準VADPRS中對立違抗障礙VADTRS中對立違抗障礙/品行障礙19～26問題中至少有4題得分2或3分，且48～55問題中至少有1題為4或5分19～28問題中至少有3題得分2或3分，且36～43問題中至少有1題為4或5分焦慮/抑郁41～47題中得分為2或分3有3題以上，且48～55題中得分為4或5分至少有1題29～35題中得分為2或3分有3題以上，且36～43題中得分為4或5分至少有1題VADPRS中品行障礙27～40問題中至少有3題得分2或3分，且48～55問題中至少有1題為4或5分 三、統計學處理

采用SPSS 15.0處理數據。2組患病率的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、ASD+ADHD組與單純ASD組患兒性別構成及年齡比較

ASD+ADHD組44例（共患率48.9%），男42例、女2例，年齡（9.21±2.06）歲；單純ASD組46例，男43例、女3例，年齡（9.05±2.23）歲。2組患兒的性別構成及年齡比較差異無統計學意義（P均>0.05）。

二、ASD+ADHD組與ASD組破壞性行為障礙患病率的比較

ASD+ADHD組破壞性行為障礙的患病率高于單純ASD組（P<0.05），見表2。

討論

在DSM-V發布之前，有關臨床醫師是否應對ASD患兒作ADHD診斷的爭議不斷。因為此前的ASD診斷標準中無ADHD的診斷項目，一些臨床醫師認為ADHD癥狀僅為ASD的部分表現。ADHD與ASD確實有部分臨床特征相互重疊，例如兩者在認知、執行功能以及遺傳學方面擁有一些表2ASD+ADHD組與ASD組破壞性行為障礙患病率的比較例（%）組別例數破壞性行為障礙患病率χ2值P值ASD+ADHD組4428（63.6）4.4950.034單純ASD組4619（41.3）合計9047（52.2）共同之處。有研究者認為ADHD是ASD最常見的共患病，且共患ADHD的ASD患兒較單純的ASD或ADHD患兒更易共患其它精神障礙，且存在更為嚴重的問題行為[10]。

本研究顯示，90例學齡期ASD患兒中有44例共患ADHD，共患率為48.9%，與國外研究結果相一致[10]。破壞性行為障礙在ASD及ADHD患兒中常見，這些行為給養育者帶來了極大困難，而且會阻礙ASD及ADHD患兒獲得積極的適應性行為及社交[10]。本研究顯示，ASD+ADHD患兒破壞性行為障礙的患病率為63.6%，而單純ASD患兒的患病率為41.3%，這與國外研究顯示的ADHD癥狀增加了ASD患兒共患破壞性行為障礙的可能，共患ASD及ADHD的患兒較單純ASD或ADHD患兒存在更為嚴重的破壞性行為障礙的結果一致[10-11]。其可能的原因是ADHD癥狀會影響兒童的社交、情緒和行為，共患ADHD的ASD患兒存在更為嚴重的執行功能障礙，與單純的ASD患兒比較，前者在遇到外界刺激時更易出現沖動行為和嚴重的情緒反應[12]。另外，ADHD會加重ASD患兒的社交功能障礙，這將對他們與同伴和家人之間建立并保持積極的聯系帶來困難，這種社交孤立將導致ASD患兒更易出現諸如對立違抗障礙等破壞性行為障礙。因此，筆者認為，ADHD癥狀可能增加了ASD患兒共患破壞性行為障礙的易感性。

鑒于ASD患兒具有較高的ADHD患病率，以及共患ADHD的ASD患兒較單純ASD患兒具有更高的破壞性行為障礙患病率，在臨床工作中醫師一定要格外關注共患ADHD的ASD患兒，要全面準確地對該類患兒進行共患病的評估，在對其核心癥狀進行干預的同時應對其共患病制定積極的有針對性的干預策略。

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（收稿日期：2018-02-26）

（本文編輯：洪悅民）