論中藥臨床藥學的特色優勢與傳承發展

劉紅宇 湯艷 歐陽榮 廖建萍 張裕民 李珊 劉紹貴

〔摘要〕 劉紹貴主任藥師在總結中藥臨床藥學特色與優勢的基礎上提出學科的傳承發展觀：中藥臨床藥學應堅持中醫特色，不能脫離中醫藥理論指導，應建立自己的研究框架，堅持中醫藥思維；學科的研究與發展應重在人才培養，中藥人員只有醫藥兼通，才能真正傳承、創新、發展本草、方藥學，肩負中藥學術發展的重任，適應醫院藥學發展方向和模式的轉變，提升藥學服務水平；提出當前中藥臨床藥學研究的重點和突破口的選擇。

〔關鍵詞〕 中藥臨床藥學；特色優勢；學術內涵；學術經驗；劉紹貴

〔中圖分類號〕R28 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.04.013

〔Abstract〕 The concept of inheritance and development of disciplines on the basis of summarizing the characteristics and advantages of clinical pharmacy of TCM was put forward by chief pharmacist Liu Shaogui. Clinical pharmacy of TCM should adhere to the characteristics of TCM， can not be separated from the theory of Chinese medicine， should establish its own research framework， adhere to Chinese medicine thinking. Discipline research and development should focus on talent cultivation， Chinese medicine pharmacists should inherit， innovate and develop herbal medicine and traditional Chinese medicine， they can shouldering the burden of academic development of Chinese medicine， adapting to the direction of hospital pharmacy development and model transformation， and improving levels of pharmaceutical care. The focus of current research and the choice of breakthrough on clinical pharmacy of TCM were presented.

〔Keywords〕 clinical pharmacy of TCM； characteristic advantage； academic content； academic experience； LIU Shaogui

中藥臨床藥學的發展，時跨兩個世紀30余年，從試點、探索到逐步被中、西藥學界眾多有識之士認知與認同，確是來之不易。2010年后，在中醫院藥事管理中特別明確將中藥臨床藥學作為重要評審內容，中藥臨床藥學工作及研究因此正式起步，在較多三級中醫院和部分二級中醫院開始配備了專職人員。2015年，由人民衛生出版社與全國中醫藥高等教育中藥教育研究會、中華中醫藥學會醫院藥學分會，組織啟動了全國高等學校中藥臨床藥學專業創新教材編寫，共16本，迄今已有6本出版發行。至2017年，全國兩批共20家中藥臨床藥師培訓基地授牌，使中藥臨床藥學出現了乘勢而起的生機。

劉紹貴，湖南華容人，主任中藥師，全國第三批、第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，湖南省名中醫，2012年經國家中醫藥管理局批準成立“劉紹貴全國名老中醫藥專家傳承工作室”。50余年來在中藥藥學教育和醫院藥學領域執業，刻苦求索，精益求精。不僅在中藥鑒定、中藥炮制、中藥臨床應用、現代中醫院藥事管理等方面積累了豐富經驗，而且在中藥臨床藥學與藥學服務等方面亦有較深入研究，形成了獨具特色的學術思想體系[1-4]。劉老師經多年的工作和實踐，成績斐然：（1）先后撰寫發表了《關于中藥臨床藥學幾個問題的設想》《對我院開展中藥臨床藥學工作的回顧與前瞻》《試論中藥臨床藥學工作的某些誤區和應有對策》《中藥應用相關問題芻議》《臨床藥學工作匯言》等30余篇文章。（2）為強化藥品質量管理，保證人民用藥安全有效，總結提出了一系列管理制度，在長期的中藥驗收工作中，總結了“十辨”經驗[2，5]，并強調準確把握正品特征，杜絕了偽劣藥品，保證人民吃上放心藥，醫生用上放心藥。（3）主編出版了26部著作，為中醫院藥事管理、用藥品質保證、科學合理用藥提供了有效參考。（4）在執業過程中特別是近20多年來解答了大量識藥、辨藥和用藥方面的咨詢，防止和避免了不良事件的發生，保證了醫藥消費者的用藥安全。在參加10余次醫療事故鑒定和多次醫療糾紛處理中，老師的分析評判均得到了業界各位專家的認同。筆者有幸成為全國第四批老中醫藥專家學術經驗繼承人和醫院青苗計劃培養對象，師承劉老師學習，得到其在術、理、道方面的耐心教誨和悉心傳承，受益良多。現將劉老師關于中藥臨床藥學的特色優勢及傳承發展建議陳述如下。

1 中藥臨床藥學的特色優勢

臨床藥學是一個外來詞，最早于1948年由美國藥學院校聯合會，提出以合理用藥為核心的臨床藥學教學體制和設立臨床藥師崗位的建議。并于20世紀60年代初引入我國西醫藥界，1982年被列入醫院藥劑工作條例內容，隨后中醫醫療機構內的臨床藥學工作亦即萌發，為了以示與西醫院所開展的臨床藥學有別，首先有學者在“臨床藥學”四字前冠以“中醫”二字，稱之為“中醫臨床藥學”，但當時多數學者認為此名不夠貼切，應定名為“中藥臨床藥學”為妥，并在1985年至1986年間得到國家有關部委的認定，從而界定了中藥臨床藥學應有的學科地位、學術內涵和研究思路、重點內容與方法的異同。劉老師在中藥臨床藥學的長期實踐中認為其特色優勢顯著。

1.1 文化承載豐厚

中藥臨床藥學，顧名思義，應是廣義中藥學的一個分支學科，或說是介于中醫各科治療學和廣義的藥物學之間的一個新的邊緣學科，旨在中醫藥理論指導下，研究、解決中醫臨床合理用藥問題，特別是中藥飲片及其制劑的科學合理、安全、有效、經濟的使用，以及中西藥物相互作用與聯合用藥問題。由于中藥學與中醫學同源發展，作為其分支或邊緣學科，當然同樣秉承著中華文化和中醫藥文化，主體內容同屬“形而上者謂之道”的范疇，無論是經典的本草學、中醫學，或現代出版的各版中醫學和中藥學教材，以及正在逐一面世的中藥臨床藥學系列的教材，均顯現了以哲學為基礎，廣泛吸納天文學、人文科學、社會科學、生物學知識，體現了以陰陽、五行、臟腑經絡及中醫的病因病機、診斷依據、治則、中藥藥性等方面的理論依據。“天人合一”，法天，法地，順應自然，天地人和，整體觀念，辨證施治，理、法、方、藥，平衡陰陽，致于中和的養生觀、防治觀，更有充分體現[6]。本草方藥理論與應用文化、中藥與成方藥名文化、道地藥材形成與品質標識文化、中藥詩詞文化、藥事制度文化精彩紛呈。雖然在“中藥臨床藥學”中也要引用或借助部分現代科學技術和方法，有部分內容屬于“形而下者謂之器”的范疇，但絲毫不影響其特有的文化光彩。

1.2 源于本土，歷史承襲久遠

“中藥臨床藥學”之名出現雖然較晚，但承襲的是歷代醫藥學家關于中藥的應用研究，伊尹創《湯液經法》；尊酒為“百藥之長”及用酒制藥；神農嘗百草為民療疾；《內經》薦“半夏秫米湯”交通陰陽、調和營衛，并首載13方；《神農本草經·序錄》首先總結出中藥臨床藥學八原則，即采收加工、有毒宜制、治熱以寒與治寒以熱、七情合和、君臣佐使組方、劑型選擇、毒性藥用量、根據病情確定服藥時間的原則；葛洪創“成劑藥”，著《肘后備急方》；陶弘景著《本草經集注》，整理藥材商品規格和各地優質藥材；張仲景著《傷寒雜病論》，成為中醫臨床治療學和方書之祖，并詳述藥物的煎煮服用方法；巢元方著《諸病源候論》，指出“五石散”可引起嚴重的藥源性疾病；孫思邈著《千金要方》和《千金翼方》，其中開出35個應對不良反應的妙方；宋代設熟藥所、和劑局，頒行《太平惠民和劑局方》，不僅以病證對方劑進行分類，突出辨證論治特點，詳述炮制、制劑制備及服藥法，而且專論了處方法、合和法、服餌法、用藥法、藥物畏惡相反、服藥食忌及炮炙三品藥石類例；還有《藥性論》《新修本草》《證類本草》《本草綱目》《綱目拾遺》以及《雷公炮炙論》《炮炙大法》《修事指南》等許多醫藥著作中，既詳述了藥物的性能作用和炮炙方法、原理，更記載了藥物的合理配伍和應用，同時尚述及了品質辨識。有的醫藥家則提出了“用藥如用兵”、“用藥如用刑”之說，告誡醫家要精準、謹慎用藥，不可誤人性命和健康。

1.3 學科內涵豐富，研究內容廣博

由于中藥臨床藥學是介于中醫各科治療學和廣義藥物學之間的新型的交叉學科，既涉醫理又涉藥理，既有基礎理論研究，更有臨床藥理和應用研究，既主要研究中藥的科學合理和安全應用、中西藥相互作用和聯合用藥，也要研究西藥在中醫、中西醫結合臨床合理用藥問題，僅中藥臨床藥師培訓教材即推出16本，遠比西藥臨床藥學學科內容博而雜，其研究方法、手段與標準或指標尚缺少參考依據。

關于中藥臨床藥學的研究內容，劉老師則根據多年的從業經驗及體會，概括提出了10個方面的研究內容：（1）中藥（中成藥）的品質保證研究；（2）中藥（中成藥）的用藥禁忌研究；（3）復方配伍及中西藥聯合用藥與相互作用研究；（4）中藥劑量與質效、量效關系研究；（5）中藥毒副作用與不良反應監測控制研究；（6）飲片形態變異與湯劑煎煮和服用方法研究；（7）劑型改進與給藥途徑研究；（8）中藥藥代動力學與生物利用度研究；（9）藥物臨床經驗、作用評價與品種更替研究；（10）藥物經濟學研究。按照學科的定位、醫院藥學發展方向與時代發展對中醫臨床用藥的要求，其學科學術內涵和研究內容將日益拓展。

1.4 中藥藥學服務的傳統性與多元化[4]

中藥藥學服務不同于西藥藥學服務。西藥藥學服務一詞源于“西洋”，起自當代，被稱為是臨床藥學的縱深發展或高級階段，其目標性功能，定位在藥物治療結果上，藥師應承擔三個方面的責任，即識別潛在的或實際存在的用藥問題、解決實際發生的用藥問題、防止潛在的用藥問題的發生。而“中藥藥學服務”，除上述三個目標性功能外，尚有藥物品種的正確引用、品規質量保證、炮制、制劑、問病給藥、洽談業務、迎送賓客、湯藥煎煮等內容。古代雖無其名，但實已存在，其歷史追溯遠于千年，是伴隨著人類醫療活動、藥物使用、康復保健、用藥需求、時代文明而產生并逐漸發展的，具有明顯的中醫理論體系特征。在開展中藥加工炮制、制劑生產、處方調劑過程中，不僅需要理論指導，而且需要運用許多獨特的技術和技藝。在藥品質量和合理用藥及工作質量評判標準等方面，與現代醫藥學指導的藥學服務，亦有較多特異之處。

1.5 中醫臨床獨具的用藥特色

首先，中醫臨床所用藥物，大多取自自然界的植物、動物或礦物，除少數礦物藥外，其組分較為復雜。其質量由于受品種來源、種質基因、生態環境、栽培或養殖技術、采收時月、產地加工、炮制、貯運管理、品規等級的差異，致使任何一種單味藥的內在質量均不同，其所含有效成分或有效部位大多難以精確計量，現行權威典籍設定了內控質量標準，傳統用藥中首重“道地藥材”標準，性狀鑒別重視藥物固有的形、色、氣、味，用藥劑量控制中雖設定了常規的起始用量和最大用量，但執行并不嚴格，多強調經驗用藥和用量，而中藥療效，又受到品質、配伍、用量、劑型與給藥途徑、煎煮與服用方法、用藥是否對證等因素影響。第二，中藥臨床治療用藥強調整體調節、三因制宜、審證求因、辨證施治、立法組方、復方配伍、炮制入藥。臨證處方多用復方，很少單用藥物治病，劑型選擇以湯劑為主，用的是總提取物，而不是單一化學成分，處方強調隨證加減變化，任何一種藥物在不同復方或不同醫師使用時無恒定用量，講究臨方炮制和品系質量。配伍禁忌中雖有“十八反”、“十九畏”的規定，但執行不嚴格。劇毒藥使用時尚有“以毒攻毒”之說，煎服法可隨用藥習慣、病情而變化，同時還有擇時服藥的要求。第三，流派不同，用藥不同。如補土派、攻下派、養陰派、寒涼派、經方派、時方派，還有新安醫學、孟河學派，大多各承師技，各有傳承發展，其立法組方、用藥思路則各不相同。

2 中藥臨床藥學傳承與發展建議

中藥臨床藥學的發展從萌芽到試點，經歷了30余年的實踐。劉老師在醫院藥學領域執業30余年，應該說是中藥臨床藥學工作的宣傳者和實踐者之一。2008年以來，在第四批繼承帶教和傳承室建設期間，對于中藥臨床藥學的傳承與發展老師更有著自己的深刻體會。

2.1 中藥臨床藥學應堅持中醫特色

在20世紀80年代中期，劉老師即認為：中藥臨床藥學，無論在其研究層面、工作層面，均不應脫離中醫藥理論指導，應建立自己的研究框架，堅持中醫藥思維，主要研究中醫醫療機構和中醫臨床安全、有效、經濟、合理用藥中的問題，特別是中藥（中成藥），以及中藥與西藥合理聯用等方面的問題。但據了解，中藥臨床藥學的研究和工作似乎尚僅停留在西藥的合理使用方面，中藥方面雖然也開展了處方調查、查閱了病例、進行了處方點評，但并未完全深入到辨證分析、配伍組方、急診搶救、用藥方案設計等環節中去。劉老師認為：中醫院西藥使用占比很大，在中醫院臨床藥學中，將西藥的應用，特別是西藥與中藥的聯合應用，列為研究內容或工作內容之一仍屬必要，但重點應為中藥的合理應用，并且應運用中醫藥思維進行多方面研究。

2.2 中藥臨床藥學研究與發展應注重人才培養

中藥臨床藥學在30年的發展中較為遲緩，除多種客觀原因外，一個很重要的內在主觀原因，是缺乏一支訓練有素的隊伍。故在近10余年中，劉老師率先撰文《中藥人員特別高級中藥人員應做到醫藥兼通》。劉老師深切感受到，只有醫藥兼通，才能真正傳承、創新、發展本草、方藥學，肩負傳承、創新、發展中藥學術的重任，適應醫院藥學發展方向和模式的轉變，提升藥學服務水平。對中藥臨床藥學人員最基本的要求，他認為有三條：（1）能準確地辨識藥物，保證用藥品質；（2）“知藥善任”，熟悉常用藥物的性能作用、主治證或適應癥、配伍禁忌、毒副反應、相互作用、使用注意、中毒解救、用法用量，會用藥；（3）能分析臨床用藥中潛在的問題，并能提出干預、預防措施，能指導醫生和醫藥消費者用藥。這是時代發展的需求，也是中藥臨床藥師在執業中的自身追求和應有修為。

2.3 厘清中藥臨床藥學幾個相關概念

2.3.1 中藥臨床藥學與臨床中藥學 中藥臨床藥學，是在中醫理論指導下，以患者為對象，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應用規律的一門綜合的科學，包含學科內涵廣泛。而“臨床中藥學”屬另一類中藥學術專著，之所以冠以“臨床”之名，旨在“整理闡述中藥理論、臨床應用和總結推廣當代研究進展及新功用、新用法”。

2.3.2 中藥臨床藥學研究與中藥臨床藥學工作 劉老師認為二者既有聯系又有區別，雖有同義也有不同范疇。所謂研究是為了研究分析機制，尋求規律，取題多以深遂、長遠、普遍、廣大著眼，不是眾人均可擔當的，如用藥禁忌與相互作用原理、藥物質效、量效、毒效與用量研究等。而工作之說，則多指面上的、大量的、日常的、需要較多人完成的，時效性相對較強，如情報信息收集整理、處方用藥調查、不良反應收集、用藥咨詢、舉辦藥訊、參與查房會診、書寫藥歷等，均屬于“工作”層面之內，且可在較大區域、范圍內開展。所以此二者不可完全等同。

2.3.3 藥學部門基本業務工作與中藥臨床藥學工作 藥品采購、驗收、入庫與庫存管理、加工炮制、制劑、檢驗、中藥煎煮，以及調配供應與質量管理，均為藥學部門的基本業務技術工作，與中藥臨床藥學工作的內容是有區別的，但在近期報刊和著作中，常將此類業務工作放在臨床藥學內容中加以敘述。應該承認，調劑是臨床藥學的前沿陣地，調劑中的審方、發藥交待及品質保證關系著用藥安全有效，應列為臨床藥學的內容，但不宜籠統地把調劑工作列為臨床藥學工作內容，也不應是主要部分。

2.4 當前中藥臨床藥學研究的重點和突破口

中藥臨床藥學研究的內容遠比臨床藥學豐富，工作難度亦更大，特別是在認識尚不夠統一，標準基本缺如，隊伍力量薄弱，研究和工作條件尚具備不全的情況下，要全面“開花”和突破有較大困難。故劉老師認為：（1）應選定藥物類別或病區，固定專人從事某一類或兩類藥物或一至二個病區開展研究，訓練出1～2類藥物或1～2類病癥的臨床藥物治療學專家，真正做到能指導用藥。（2）根據各個醫院3～5位最有名的老中醫專家，治療大病、疑難病癥的經驗，與醫院管理和質控專家一起，共同撰寫提出5～8種病證的治法、治則、辨證選藥與療效判定等參考性依據，進而推廣應用。（3）重點加強對有毒中藥、中藥注射劑、新近拓展引用的中草藥，以及中西藥相互作用與合理聯用的探索性研究。（4）開展中藥質效、毒效、量效關系研究及安全用藥監管措施研究。抓住3～5種已有較多毒副作用、不良反應報道的中草藥，進行用法用量研究，逐步規范部分藥物的用法用量。在逐步總結積累經驗的基礎上，穩步推進中藥臨床藥學研究的深入及其工作的全面展開。

3 結語

中醫藥學博大精深，源遠流長，中藥臨床藥學內涵深廣，且是廣義中藥學之下的一個獨立、綜合的分支學科，其目標和任務是研究指導和解決中醫臨床合理用藥問題，保證人民用藥安全有效，提高醫療水平和醫療質量。作為領銜的中藥臨床藥師，其使命和職責無疑十分重大，亟需幾代人努力修養成高深智慧、精誠服務、水平與能力一流，且德藝兼備的高明之師，在傳承、發展、創新中藥藥學服務中作出更大貢獻。

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