解發良教授辨治頑固性銀屑病經驗

邱四君 馬珂 鄧靜 陳林 劉韻 蔡格 解發良

〔摘要〕 湖南省名中醫解發良教授認為銀屑病總的病機為邪毒襲表，郁而化熱，久則耗傷陰血，生風生燥，肌膚失養所致，提倡分期辨治、從肺論治、內外合治，初期以清熱涼血，解毒除濕為主，后期治以養血潤燥，祛風止癢。解教授根據多年臨床經驗將銀屑病分為風濕血熱型、風濕熱毒型、熱毒血瘀型和血虛風燥型，分別采用清營湯、犀角地黃湯合丹參活血湯、除濕化斑湯、養血潤膚湯或除癬1號方口服治療，創制除癬外洗方外用，臨床獲滿意療效。

〔關鍵詞〕 銀屑病；內外合治；除癬1號方；除癬外洗方；解發良

〔中圖分類號〕R26；R758.3 〔文獻標志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.04.016

〔Abstract〕 Professor Xie Faliang， a famous TCM doctor in Hunan province， in his opinion， its pathogenesis of psoriasis is caused by pathogenic toxin attacking superficies， depression transformation into fire， injuried Yin and blood， causing wind and dryness pathogen， undernourished muscles and skin. Treatment based on different stages， lung， principle of combined internal and external treatment was advocated. In preliminary stage， the therapy should focus on clearing heat and cooling blood， detoxification and xeransis. In the late stage， the disease should be treated with nourishing blood and moistening dryness， dispelling wind and arresting itching. According to the clinical experience， the psoriasis could be divided into syndrome of wind-damp and blood heat， syndrome of wind-damp and hot toxin， syndrome of wind-damp and blood stasis， syndrome of boold deficiency and wind dryness. The syndromes were treated with Qingying decoction， Xijiao Dihuang decoction combined with Danshen Huoxue decoction， Chushi Huaban decoction， Yangxue Runfu decoction or No.1 prescription of removing psoriasis， external application prescription for removing psoriasis， which get satisfactory results in clinic.

〔Keywords〕 psoriasis； principle of combined internal and external treatment； No.1 prescription of removing psoriasis； external prescription for removing psoriasis；XIE Faliang

銀屑病屬于中醫學“白疕”“松皮癬”“干癬”的范疇， 銀屑病是一種常見并且原因尚未完全明了易反復發作的慢性炎癥性皮膚病，具有病程長、頑固難以治愈，以及復發率高的特點[1]，具體臨床表現為初起紅斑丘疹，覆蓋鱗屑，部分融合成片，撓破有血痂，滲液，瘙癢劇烈。銀屑病病因尚不明確，現代研究認為可能與遺傳、感染、免疫等因素有關，西醫學認為該病發病機制復雜，免疫功能的異常，炎性細胞因子的釋放，導致炎癥細胞的浸潤，最終產生銀屑病的病理狀態[2]。銀屑病難以根治[3]，有如牛皮之韌；同時銀屑病容易反復發作，狀如牛皮樣般皮損肥厚。銀屑病難以根治，有皮膚科“不死的癌癥”之稱。

解發良，主任醫師，二級教授，碩士研究生導師，湖南省名中醫，師從全國著名中醫學家、湖南中醫五老之首李聰甫研究員。解發良教授臨證30余載，兼收并蓄，勤求古訓，學驗俱豐，臨床治病口碑極佳，享譽三湘。解發良教授認為銀屑病總的病機為感受邪毒，侵襲肌表，郁而化熱，久則耗傷陰血，生風生燥，肌膚失養所致，治療提倡分期辨治，從肺論治，內外合治。筆者有幸侍診，傳承其學術經驗，現將解老師治療頑固性銀屑病經驗總結介紹如下。

1 病因病機

明·趙宜真《外科集驗方·疥癬論》曰：“一曰干癬，搔則出白屑，索然凋枯……”其中包含了現代疾病的銀屑病、濕疹、神經性皮炎等。嚴用和《濟生方》載：“古方所謂干癬之類，由風濕毒氣與血相搏……”將其病因歸結為風濕毒氣蘊結肌膚。明·申斗垣《外科啟玄》曰：“白殼瘡者即癬也，計有四種，曰風癬，楊梅癬，花癬，牛皮癬。皆因毛孔受風濕之邪所生外。”將其病因歸因為風濕之邪。《外科大成》記載：“由風邪客于皮膚，血燥不能榮養所致。”歷代醫家對銀屑病病因病機認識由淺入深，既重視外界誘因，同時也意識到臟腑氣血在該病發病中的重要作用，可以推測當時的醫家對本病的認識已經從宏觀聚焦到微觀，從整體辨證聚焦到局部辨證。寒濕氣血相搏，風濕毒與血相搏，血分燥熱等共同作用[4]。解老師認為銀屑病發病是因感受邪毒，侵襲肌表，郁而化熱，久則耗傷陰血，生風生燥，肌膚失養所致。疾病初期血分郁熱，病程日久，陰虧血虛生風生燥是本病的病機關鍵所在。

2 辨治思路

解老師提倡分期辨治，內外合治：本病初期以清熱涼血，解毒除濕為主；后期治以養血潤燥，祛風止癢。“濕性黏滯，重濁氤氳”導致疾病纏綿難愈，故熄風除濕貫穿整個治療過程。解老師根據多年臨床經驗將銀屑病分為四型：風濕血熱型、風濕熱毒型、熱毒血瘀型、血虛風燥型。銀屑病初期，血熱內蘊，素體陽熱偏盛，恣食辛辣，復感風邪，風濕熱相搏，結于肌腠，郁而化熱，陳維文等研究發現我國尋常型銀屑病屬血熱證居多[5]，治以清熱涼血，解毒化斑，方予清營湯加味；熱毒更進一步發展，深入營血分，脈絡阻滯，則以解毒化瘀，活血通絡為法，方予犀角地黃湯合丹參活血湯加減；熱毒影響水液通調，導致氣機不利，內不得疏泄，外不能透達，濕邪蒸騰于外，熱毒壅滯于里，“濕性黏滯，重濁氤氳”，纏綿難愈，治療以清熱解毒，除濕止癢為法，治以除濕化斑湯加味；病程遷延不愈，熱毒壅盛，以涼血，清熱解毒為法。銀屑病后期，熱毒耗傷營陰，生風生燥，故以益氣養血，滋陰潤燥，祛風止癢為法，予養血潤膚湯加減；解老師在長期臨證基礎上總結出銀屑病驗方，擬“除癬1號方”方藥：羚羊角2 g，水牛角30 g，生地黃15 g，玄參10 g，牡丹皮10 g，紫草15 g，金銀花20 g，白鮮皮15 g，桑白皮10 g，知母10 g，黃柏6 g，土茯苓10 g，陳皮10 g，防風10 g，川芎10 g，枳殼10 g，六月雪15 g，神曲15 g，日1劑，水煎服，分兩次溫服。本方以水牛角代替犀牛角合生地黃為君藥，水牛角可以涼血化斑、清心定驚、平熄內風，《日華子本草》言其能“治熱毒風并壯熱”解老師特別強調透風熄風，風性走竄，善行而數變，擅用水牛角、羚羊角以熄內動之風，現代藥理研究表明其有較強抗炎與提高免疫作用；生地黃能夠滋陰清熱涼血，同時久病陰血不足，《神農本草經》言“逐血痹，填骨髓，長肌肉”，現代藥理學研究亦表明該藥有免疫抑制作用；臣以防風、白鮮皮以祛風止癢，玄參、牡丹皮、紫草、金銀花以清熱養陰，涼血解毒，其中牡丹皮、紫草涼血活血散瘀，促進皮損愈合，黃柏、土茯苓以清利濕熱，川芎以活血化瘀，人中黃、六月雪以清熱，“肺主皮毛”，方以桑白皮宣達肺氣，透邪于表。癢甚者加全蝎、蜈蚣通絡走竄之品，取蟲類藥物搜風剔絡之效；熱甚者加菊花、蒲公英、重樓清熱解毒之品；濕甚者酌加蒼術、薏苡仁除濕；后期皮損厚者，酌加桃仁、丹參、雞血藤、麥冬等養陰活血、散結化瘀之品以促進皮損愈合。解老師臨證擅長內外合治頑固性銀屑病，自擬“除癬外洗方”：艾葉100 g，苦參50 g，土茯苓30 g，白鮮皮30 g，蛇床子20 g，龍膽草30 g，薄荷15 g，冰片10 g（另包沖兌），枯礬10 g（另包沖兌），日1劑，水煎外洗，折柳樹枝攪拌。清朝《理瀹駢文》載：“外治之理，即內治之理，外治之法，即內治之法，所異者法爾。”認為外治法與內治法治療機制是相通的，只是給藥途徑存在差異。80%患者通過外用藥物能夠有效緩解臨床癥狀[6]，外用藥物通過皮膚吸收，減輕肝腎代謝的負擔，依從性好。李一洋[7]研究表明中藥熏洗能有效改善皮膚微循環，同時能軟化并清除皮損表面鱗屑及附著物，有利于藥物透入皮膚。

3 驗案舉隅

于某，男，51歲，門診病歷，初診時間：2017年3月9日，訴“反復雙下肢斑疹伴瘙癢20年，加重1年”，病史：患者20年前雙下肢皮膚起斑疹，撓破血痂滲液，瘙癢劇烈，于長春市白求恩醫院就診，診斷為“銀屑病”，使用硝酸咪康唑軟膏聯合復方酮康唑軟膏外涂，聯合中藥內服，皮損未見明顯改善，期間間斷使用硝酸咪康唑軟膏聯合斬草除根中藥軟膏，皮損未見消退，1年前上述癥狀加重，轉診至湘雅三醫院，使用適可今氣霧劑聯合鹵米松軟膏外涂，仍未見明顯療效，現癥見：雙側手臂，雙下肢多發銅錢大小片狀皮疹，融合成片，上覆蓋多層銀白色鱗屑，撓破后可見血液或血痂，色深紅，瘙癢劇烈，皮膚劃痕征（-），查舌淡苔薄白，脈細弦，屬血虛風燥型白疕，處方如下：（1）內服方擬除癬1號方：羚羊角2 g，生地黃15 g，玄參10 g，牡丹皮10 g，紫草15 g，金銀花20 g，白鮮皮15 g，知母10 g，黃柏6 g，土茯苓10 g，陳皮10 g，川芎10 g，毛冬青15 g，枳殼10 g，六月雪15 g，紅曲3 g，14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服；（2）除癬外洗方：艾葉100 g，苦參50 g，白鮮皮30 g，蛇床子20 g，龍膽草30 g，土茯苓30 g，薄荷15 g，冰片10 g（另包沖兌），枯礬10 g（另包沖兌），折柳樹枝攪拌，同時囑患者忌辛辣刺激、啤酒、鯉魚、春筍等發物，并囑患者調暢情志，合理作息。二診：2017年3月23日，皮損部分消退，瘙癢減輕，方證合拍，效不更方，原法出入：（1）內服方前方加水牛角30 g，紫花地丁15 g，板藍根15 g，石斛15 g，7劑；（2）外洗方繼予除癬外洗方。三診：2017年3月30日，皮損進一步消退，無新發皮疹，部分鱗屑脫落，瘙癢減輕，治療有效，守法出入：內服方原方去知母、石斛、人中黃、六月雪，酌加路路通15 g；除癬外洗方：前方加蛇床子30 g，蒼術30 g，折柳樹枝攪拌。四診：2017年4月10日，皮損基本消退，顏色變淡，瘙癢消除。內服方守前方續進14劑，外洗方續給除癬外洗方以善其后。隨訪2月未再復發。

按語：該病發病日久，病程纏綿，20年不愈，血虛生風生燥，皮膚失卻濡養，演為頑疾，此證乃風濕內蘊，積久化熱，浸淫營血，瘀熱內伏，血熱毒盛，肌膚失養所致。解老師治療銀屑病特別強調透風息風，風性走竄，善行而數變，易化燥化熱，故可見多發皮損，擅用水牛角、羚羊角以涼血護陰，熄內動之風，方中生地黃、麥冬有滋陰養血潤燥之功，以之先安未受邪之地，同時寓有“治風先治血，血行風自滅”之意，伍土茯苓、苦參等以滲利水濕，佐牡丹皮、紫草以涼血，此外，銀屑病多因血熱起， 其血瘀多由熱生，并且里熱熾盛，多夾毒，故涼血活血解毒則血歸其經， 亦不再耗傷陰血，并消除蘊結之瘀毒，從根本上解決瘀熱毒結，此乃釜底抽薪之妙，故用藥以清熱涼血及清熱解毒藥為主，解老師特別強調中藥熏洗在銀屑病治療中的作用，自擬除癬外洗方，通過藥物滲透力作用，能有效改善皮膚微循環，同時能軟化并清除皮損表面鱗屑及附著物，起到緩解瘙癢和殺菌的作用；并通過活血通絡加快促進局部皮膚新陳代謝，促進皮損愈合，同時除癬外洗方中的苦參、土茯苓具有抗菌抗炎的作用，還可以抑制銀屑病炎癥反應的多個環節[8]。“肺主皮毛”，方以桑白皮以宣達肺氣，透邪于表，全方以驅邪為主，內外合治，從而達到“治療在內，以絕其源；治療在外，以除其癥”之作用，表里分消，氣血兩清，協同增效，療效顯著。解老師特別重視情志在銀屑病治療中的作用，悉心開導患者，勸導患者合理作息，保持好的心態。吳美清[9]認為神經精神因素會加速該病的發展，神經緊張會誘導神經肽的釋放，引起銀屑病的惡化，謝海莉研究認為情緒療法對銀屑病臨床療效肯定，值得推廣[10]。

4 小結

銀屑病是皮膚科疑難病，病程日久，纏綿難愈，常遷延數年之久，雖經治愈，容易復發。解老師臨證治療銀屑病經驗：（1）提倡分期辨治，初期以清熱涼血，解毒除濕為法，后期以益氣養血，滋陰潤燥，祛風止癢為主；（2）重視整體觀念，提倡內外合治，表里分消；（3）重視熄內動之風，熄風除濕貫穿整個治療過程，切中病機；（4）重視情志的作用，倡導身心合一。

參考文獻：

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[2] 張 姍，劉紅霞，歐 韻.銀屑病病因病機研究進展[J].皮膚病與性病，2017，39（1）：27-30.

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[4] 尚俊良，徐 佳，王莒生，等.銀屑病中醫研究概述[J].中醫雜志，2017，58（22）：1971-1974.

[5] 陳維文，王 萍，張廣中，等.尋常型銀屑病中醫證候與年齡、病程關系的研究[J].首都醫學院學報，2011，32（4）：445-448.

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[7] 李一洋，陳晴燕.銀屑病中醫特色療法[J].遼寧中醫藥大學學報，2013，15（5）：212-214.

[8] 朱 周，顧麗群，任 祺，等.中藥銀屑病一號方治療血熱型銀屑病的療效觀察[J].廣州中醫藥大學學報，2018，35（1）：41-45.

[9] 吳美清，劉 軍，王艷宏.銀屑病病因、發病機理及治療的研究近況[J].中國實用醫藥，2017，12（32）：193-195.

[10] 謝海莉，李惠敏，馬國威.心理行為干預聯合藥物治療尋常型銀屑病療效觀察[J].中國麻風皮膚病雜志，2013，29（7）：481-482.