抗苗勒管激素在腹膜型子宮內膜異位癥患者卵巢儲備功能評估中的價值研究

李再儀　游澤山　羅宋　程卉

【摘要】目的探討不合并卵巢子宮內膜異位囊腫的子宮內膜異位癥（EMS）患者血清抗苗勒管激素（AMH）水平是否受腹腔液AMH水平的影響，以及AMH評估腹膜型EMS患者卵巢儲備功能的價值。方法選擇經腹腔鏡確診為單純腹膜型EMS的18例患者為A組，同期因子宮肌瘤行腹腔鏡剔除術且無不良孕產史的12例患者為B組。采用ELISA法檢測2組患者在術前和術后1、3、6個月的腹腔液及血清AMH水平，分析A組患者在各個時間點血清和腹腔液的AMH水平變化，比較2組患者的腹腔液及血清AMH水平差異。結果A組腹膜型EMS患者在術前和術后1、3、6個月的腹腔液AMH水平均高于血清AMH水平（P均<005）；與術前比較，血清AMH水平在術后1個月下降，后呈逐漸上升趨勢，但術后3個月仍未恢復，術后6個月仍處于較低水平（P均<0008），而腹腔液AMH在術后1個月下降（P<0008），其后相鄰2個時間點間比較差異無統計學意義（P均>0008）。A組患者在術后1、3、6個月的血清AMH水平均低于B組（P均<005），與此同時A組的腹腔液AMH水平均高于B組（P均<005）。結論腹膜型EMS患者腹腔內AMH與血清AMH水平無相互影響。血清AMH是評價腹膜型EMS患者卵巢儲備功能的良好指標。

【關鍵詞】抗苗勒管激素；腹膜型子宮內膜異位癥；卵巢儲備功能

【Abstract】ObjectiveTo investigate whether the serum level of antiMüllerian hormone （AMH） was affected by the AMH level in the intraperitoneal fluid in patients diagnosed with endometriosis （EMS） without ovarian endometriosis cyst， and analyze the value of AMH in the evaluation of ovarian reserve in patients with peritoneal EMS MethodsEighteen patients who were diagnosed with simple peritoneal EMS by laparoscope were assigned into group A， and 12 hysteromyoma patients undergoing laparoscopic resection and without history of adverse pregnancy were allocated into group B The AMH levels of the intraperitoneal fluid and serumwere quantitatively measured by ELISA before and at 1， 3 and 6 months after surgery in all patients The changes in the serum and intraperitoneal fluid levels of AMH at each time point in group A were analyzed The intraperitoneal fluid and serum levels of AMH were statistically compared between two groups ResultsIn group A， the AMH levels in the intraperitoneal fluid were significantly higher compared with those in the serum samples at all time points （all P<005） The serum level of AMH at postoperative 1 month was considerably lower than preoperative level， which tended to gradually elevate， whereas it did not restore to preoperative level at postoperative 3 months The serum level of AMH at postoperative 6 months was still relatively low （all P<0008） The AMH level in the intraperitoneal fluid was significantly downregulated at postoperative 1 month （P<0008）， and no statistical significance was noted between postoperative 3 and 6 months （both P>0008） In group A， the serum levels of AMH at postoperative 1， 3 and 6 months were significantly lower than those in group B （all P>005）， whereas the AMH levels in the intraperitoneal fluid were dramatically higher compared with those in group B （all P<005） ConclusionsNo mutual effect is observed between the AMH levels in the intraperitoneal fluid and serum samples of peritoneal EMS patients Serum AMH level is a sensitive and reliable parameter to evaluate the ovarian reserve of patients with peritoneal EMS

【Key words】AntiMüllerian hormone； Peritoneal endometriosis； Ovarian reserve

子宮內膜異位癥（EMS）是育齡期婦女的常見疾病之一，發病率逐年上升，其確診的金標準是腹腔鏡手術檢查[1]。EMS分為卵巢型、腹膜型、深部結節型和其他部位型。卵巢型EMS中，占位病變導致卵巢結構破壞，囊腫剔除術可損傷正常的卵巢組織，術后卵巢儲備功能下降[23]。腹膜型EMS中，卵巢肉眼未見明顯病變，治療過程中不會損傷卵巢，但其卵巢儲備功能是否受影響，目前研究資料不多。抗苗勒管激素（AMH）為糖蛋白二聚體，主要由竇前卵泡與小竇卵泡的顆粒細胞分泌。血清AMH水平可反映卵子數量及質量貯備[45]。研究表明，AMH 在整個月經周期相對穩定，波動很小，可于任何時期檢測，是評估卵巢儲備功能的理想指標[6]。腹腔液彌散于盆腔臟器四周，且通過輸卵管傘端進入輸卵管及子宮，構成了腹腔內生殖微環境。卵巢位于腹腔中，腹腔液對卵巢功能也有影響[78]。腹膜型EMS患者腹腔液中含有通過血漿滲透、經血逆流、卵泡液滲透等各種途徑匯聚的AMH。本研究擬通過測定腹膜型EMS患者的血清和腹腔液AMH水平，探討腹膜型EMS患者的血清AMH水平是否受到腹腔液AMH水平的影響，進而影響血清AMH對卵巢儲備功能的評估，以評價AMH對腹膜型EMS患者卵巢儲備功能的評估價值。

對象與方法

一、研究對象

選擇2015年2月至2017年2月在佛山市三水區婦幼保健院經腹腔鏡確診為單純腹膜型EMS并行病灶電灼術的18例患者為A組，另選擇同時期在佛山市三水區婦幼保健院因子宮肌瘤行腹腔鏡剔除術的12例患者為B組。A組的納入標準：經腹腔鏡確診為腹膜型的EMS患者且無其他合并癥，并排除卵巢輸卵管手術史、卵巢早衰、卵巢囊腫、術前性激素治療史。B組納入標準：因子宮肌瘤行腹腔鏡剔除手術的患者，無不良孕產史、卵巢輸卵管手術史、卵巢早衰、卵巢囊腫、術前性激素治療史。2組患者的年齡、BMI比較差異無統計學意義，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有入組患者均已簽署知情同意書。

二、方法

1手術操作

2組患者均在全身麻醉下進行腹腔鏡手術，其中A組患者行盆腔異位內膜病灶電灼術，B組患者行子宮肌瘤剔除術。2組創面均涂透明質酸鈉防止術后粘連。所有腹腔鏡手術均由同一主刀醫師完成，術后均未出現嚴重出血、鄰近器官損傷、感染等并發癥。

2血液標本的采集和處理

2組患者均于術前及術后1、3、6個月的月經周期第3日上午空腹采集肘前靜脈血5 ml，常溫下靜置1 h。以3 000轉/分離心10 min，取上清液，-70℃保存待測。

3腹腔液標本的采集和處理

2組患者均于靜脈采血當日通過穿刺針吸取子宮直腸陷凹和子宮膀胱陷凹腹腔液，離心后取上清液，-70℃保存待測。

4檢測方法

使用人苗勒管抑制物質（MIS）/AMH ELISA試劑盒（武漢產）分別檢測2組患者術前及術后1、3、6個月的血清和腹腔液AMH水平，具體操作按試劑盒說明書要求進行。

三、統計學處理

使用SPSS 170處理數據。計量資料以[AKx-D]±s表示，多時點檢測資料行重復測量資料方差分析顯示處理和時間有交互作用，故同一時間點組間比較及組內不同時間點兩兩比較均采用t檢驗。組間比較以P<005為差異有統計學意義，組內不同時間點兩兩比較采用Bonferroni法校正檢驗水準，即P<005/6=0008為差異有統計學意義。

結果

一、腹膜型EMS患者在各時間點血清及腹腔液的AMH水平變化

術前和術后1、3、6個月，A組腹膜型EMS患者的腹腔液AMH水平均高于血清AMH水平（P均<005）。與術前比較，腹膜型EMS患者的血清AMH水平在術后1個月下降（P<0008），后呈逐漸上升趨勢，但術后3個月仍未恢復（P<0008），術后6個月仍處于較低水平（P<0008）；腹腔液AMH在術后1個月下降（P<0008），其后相鄰2個時間點間比較差異均無統計學意義（P均>0008），見表2。

二、A組與B組患者的血清AMH水平比較

術前2組患者的血清AMH水平比較無差異統計學意義（P>005），術后1、3、6個月A組血清AMH水平均低于B組（P均<005），見表3。

三、A組與B組患者的腹腔液AMH水平比較

術前和術后1、3、6個月，A組患者的腹腔液AMH水平均高于B組（P均<005），見表4。

討論

EMS是一種常見的婦科疾病，具有種植、組織侵蝕、遠處轉移能力，因而術后易復發[9]。對于單純的腹膜型EMS，雖然卵巢無解剖性破壞，但盆腹腔結構的粘連、腹腔液炎性因子改變、免疫細胞功能異常等改變，不但影響卵巢的血供、氧供，而且影響患者的激素水平，進而影響卵巢儲備功能。

卵巢儲備功能是指卵巢存在形成可受精生殖細胞的數量和質量。卵巢內存留的卵子數減少，則進入生殖募集周期的卵泡數就少，使生育能力下降[10]。卵巢儲備功能有多種評估方法。AMH主要由顆粒細胞分泌，具有調控原始卵泡募集，減少卵泡耗損的作用。在竇前卵泡和直徑小于6 mm小竇狀卵泡的卵泡液中，AMH的分泌量最大。當卵泡直徑超過8 mm時，其分泌量急速下降。即卵泡直徑越大，其表達越低，直至無法檢測，并且在閉鎖卵泡中無法檢測到AMH的表達。因此，血清AMH與原始卵泡數目相關[1112]。而且，AMH在月經周期內幾乎沒有變化，并可以在月經周期中隨意獲得，不易受月經周期、口服避孕藥等因素的干擾[13]。筆者前期研究亦顯示，AMH作為卵巢儲備功能的評估指標優于促卵泡生成素、雌二醇和黃體生成素，具有非常好的臨床應用前景[14]。

本研究顯示，A組在腹腔鏡手術前和術后1、3、6個月的腹腔液AMH水平均高于血清AMH水平；而且從數值的變化趨勢而言，血清AMH水平在術后1個月下降，后呈逐漸上升趨勢，但術后3個月仍未恢復，術后6個月仍處于低水平；而其腹腔液AMH水平在術后1個月下降，此后無明顯變化。與此同時，A組術前和術后1、3、6個月的血清AMH水平均低于B組，各時間點腹腔液AMH水平卻均高于B組。結果表明腹膜型EMS患者行腹腔鏡手術對卵巢儲備功能有一定影響，且血清AMH水平和腹腔液AMH水平具有相對的穩定性，不會互相影響，血清AMH水平可用于評估腹膜型EMS患者的卵巢儲備功能。

綜上所述，腹膜型EMS患者的腹腔液AMH水平不影響血清AMH水平，血清AMH在腹膜型EMS患者的臨床卵巢儲備功能評價中是一個良好的指標。

參考文獻

[1]Abu Hashim H Gonadotrophinreleasing hormone analogues and endometriosis： current strategies and new insightsGynecol Endocrinol，2012，28（4）：314321

[2]Papaleo E， Ottolina J， Viganò P， Brigante C， Marsiglio E， De Michele F， Candiani MDeep pelvic endometriosis negatively affects ovarian reserve and the number of oocytes retrieved for in vitro fertilizationActa Obstet Gynecol Scand，2011，90（8）：878884

[3]蘇悅，馬志松 腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術后卵巢儲備功能及妊娠率的研究 陜西醫學雜志，2016，45（12）：16231625

[4]Griesinger G， Dafopoulos K， Buendgen N， Cascorbi I， Georgoulias P， Zavos A， Messini CI， Messinis IEElimination halflife of antiMüllerian hormoneJ Clin Endocrinol Metab，2012，97（6）：21602163

[5]Bentzen JG， Forman JL， Johannsen TH， Pinborg A， Larsen EC， Andersen ANOvarian antral follicle subclasses and antimullerian hormone during normal reproductive agingJ Clin Endocrinol Metab，2013，98（4）：16021611

[6]Sahmay S， Demirayak G， Guralp O， Ocal P， Senturk LM， Oral E， Irez TSerum antimüllerian hormone， follicle stimulating hormone and antral follicle count measurement cannot predict pregnancy rates in IVF/ICSI cyclesJ Assist Reprod Genet，2012，29（7）：589595

[7]Ghezzi F， Raio L， Cromi A， Duwe DG， Beretta P， Buttarelli M， Mueller MD“Kissing ovaries”： a sonographic sign of moderate to severe endometriosisFertil Steril，2005，83（1）：143147

[8]Osteen KG， BrunerTran KL， Eisenberg EReduced progesterone action during endometrial maturation： a potential risk factor for the development of endometriosisFertil Steril，2005，83（3）：529537

[9]Cagnacci A， Bellafronte M， Xholli A， Palma F， Carbone MM， Di Carlo C， Grandi GImpact of laparoscopic cystectomy of endometriotic and nonendometriotic cysts on ovarian volume， antral follicle count （AFC） and ovarian doppler velocimetryGynecol Endocrinol，2016，32（4）：298301

[10]夏曉夢，方小玲 腹腔鏡手術中的卵巢功能保護 國際婦產科學雜志，2014，41（5）：495499

[11]Hansen KR， Hodnett GM， Knowlton N， Craig LBCorrelation of ovarian reserve tests with histologically determined primordial follicle numberFertil Steril，2011，95（1）：170175

[12]Gracia CR， Sammel MD， Freeman E， Prewitt M， Carlson C， Ray A， Vance A， Ginsberg JPImpact of cancer therapies on

ovarian reserveFertil Steril，2012，97（1）：134140

[13]Iliodromiti S， Anderson RA， Nelson SMTechnical and performance characteristics of antiMüllerian hormone and antral follicle count as biomarkers of ovarian responseHum Reprod Update，2015，21（6）：698710

[14]李再儀，游澤山，余鳳花，邱藝 未累及卵巢的子宮內膜異位病灶電灼術對患者血清AMH水平及卵巢儲備功能的影響 新醫學， 2017，48（11）：804807

（收稿日期：20171008）

（本文編輯：林燕薇）