實現圍術期全數字化管理的麻醉臨床信息系統設計與應用

黃慧勇 黃健 肖健香

一、概述

隨著計算機技術與“互聯網+”技術的發展，醫院的信息化管理及建設水平已成為我國綜合醫院等級評審的重要指標之一。醫院中各等級的手術室是醫院為患者實施手術搶救的重要場所，其中麻醉臨床信息系統的建設與實現將影響整個醫院麻醉科和手術科室的臨床質量與安全。

過去的手術麻醉管理工作是采用手工記錄方式，醫護人員每天都要面對海量的信息流，手術室的醫護人員不僅工作量大，而且手工登記的數據準確性、完整性和可靠性都不高，必須由人工進行核對確認操作，偶爾還會由于人為的疏忽出現差錯。另外，手工記錄方式還存在信息共享困難等問題，已經無法適應現代手術麻醉處理的需要，因此我院在2015年開始建設實現圍術期全數字化管理的麻醉臨床信息系統，在手術麻醉領域開展結合RFID技術應用的數字化管理，提高手術室工作效率和管理效能，實現從原來的手工記錄方式向信息化管理方式轉變。

二、系統設計

1.整體架構設計

建設的實現圍術期全數字化管理的麻醉臨床信息系統遵循標準化、模塊化、自動化以及易用性等設計原則，覆蓋從患者入院、術前、術中、術后直至出院的全過程。通過計算機網絡技術的應用、相關醫療儀器的設備集成，與醫院信息系統的信息整合，實現了圍術期患者信息的自動采集與共享，將整個手術室的管理與工作流程自動化、智能化。

系統的整體結構圖如下所示：

在系統整體架構設計中，為了更好、更準確地記錄和管理手術和麻醉臨床信息，提高醫生和麻醉師的工作效率，特別是精確記錄和追蹤手術病人在手術過程中的生命體征數據（如心率、血壓和血氧飽和度等），必須實時采集和記錄監護儀、呼吸機等連續輸出的海量數據。因此，在系統設計階段就考慮讓手術及麻醉過程監護設備信息采集自動化，提高手術準備與實施的效率，達到實時跟蹤手術過程，海量存儲手術中麻醉及用藥信息的目的，并使所有資源高度共享。例如：系統存儲監護儀和呼吸機等輸出的數據，提供自動報警和趨勢分析，這些資料對于客觀準確評估病人麻醉深度具有重大臨床意義。

2.數據流描述

手術病人的手術流程如下：①醫生下達手術通知書；②安排實施手術人員；③進行術前麻醉評估；④醫護人員進行術中參數設置；⑤手術過程中進行信息采集；⑥醫護人員添加麻醉藥品、手術事件和補液等記錄；⑦手術后進行麻醉總結；⑧填寫手術記錄單；⑨查看和核對麻醉記錄；⑩根據需求進行統計分析。

為了滿足手術流程的需要，設計了系統的數據流程圖如下所示：

從手術室的臨床信息化建設角度來看，手術過程中醫護人員需要調閱患者基本數據、影像數據、檢驗數據和病歷數據等大量外部系統的數據。同時，由于在手術過程中產生的患者生命體征數據、監護數據、麻醉事件和手術過程記錄等大量數據分別存在于手術室的各種系統或者相關硬件設備中，無法實現系統之間數據的實時交互、術后的數據保存以及醫療糾紛時候的舉證，因此實現圍術期全數字化管理的麻醉臨床信息系統的建設將有效提升醫院手術室管理水平和服務水平。

3.系統功能

基于實際需求，設計的系統功能如下：

①手術排班功能：實現手術室的安排與信息發布，第一時間共享手術室的排班情況。

②手術進程管理：對手術的整個過程進行跟蹤管理，方便安排家屬接送。

③藥品記錄功能：手術過程中記錄藥品與耗材使用情況。

④三方核查功能：在患者的交接途中，通過三方核查進行身份確認，避免醫療差錯。

⑤病歷記錄：實現手術過程中相關文書的信息化錄入。

⑥復蘇室管理：實現復蘇室和手術室間的轉換機制管理。

⑦手術和麻醉質控：實現省、市各級監控指標需要上報數據的統計。

⑧貴重藥、毒麻藥管理功能：實現對貴重藥、麻毒藥的庫存和監控管理。

⑨計費功能：錄入和審核手術過程中產生的費用。

三、應用效果

實現圍術期全數字化管理的麻醉臨床信息系統的應用提高了手術室使用效率、提高了設備利用率、改善了人員安排情況、增加了治療的病例，也同時創造了經濟效益。具體應用效果體現在以下幾個方面：

（1）提高麻醉科醫師的工作效率

系統的上線，讓大部分原來是手工記錄的數據都實現了系統的自動采集，這樣麻醉科的醫師在術中有更多的精力用于病人麻醉操作本身，減少了醫療差錯的發生。系統的上線也大大減輕了麻醉醫生的文書編寫壓力，讓麻醉科醫生方便查閱多個系統中的數據，制定更加合理的麻醉方案。另外，信息系統的使用還能協助醫生分析和判斷病情，對手術進行總結和評估。

（2）降低臨床護理人員的勞動強度

系統的建設將手術的整個流程進行了有效地管控，包括手術申請單的接收、手術室的排班及費用計算、后期統計和手術報告的生成都可進行有效管理，減輕了臨床護理人員的勞動強度。

（3）提升醫院的科研管理水平

系統的建設有利于進行各種臨床信息的查閱和統計，同時還可以通過系統生成醫院需要的各種統計報表，為各科室開展科研論文的寫作和科技立項的申報提供了必要的支撐。