鄒麗華副主任“肺腎同治”論治汗證驗案舉隅

鄒麗華 張會 周亞茹

【摘要】汗證是指不正常出汗的一種病證，現代醫學認為，汗腺分泌受具有乙酰膽堿的節后交感神經支配。從支配汗腺分泌的高級中樞到低級中樞間存在著交感興奮性、抑制性兩條通路。大多數學者認為出汗異常的發生機理是破壞了兩個互相拮抗的交感興奮性和（或）抑制性神經通路【1】。出汗過多是因為交感抑制性神經通路破壞，而無汗少汗則認為是交感興奮性神經通路破壞所致。故植物神經紊亂是導致出汗異常的主要原因。西醫病理性汗出治療無過多干預措施，鄒麗華副主任以中醫學理論為基礎，從“肺腎同治”論治汗證臨床效果顯著，現將現將臨床體會介紹如下，以期對病理性汗出的治療提供新的思路。

【關鍵詞】肺腎同治；汗證；肺氣虛；腎陰虛

【中圖分類號】 R2

【文獻標識碼】A

【文章編號】2096-5249（ 2018） 03-175-02

汗證以人體全身或局部出汗過多為主要癥狀，以陰陽失調、營衛不和，腠理開闔不利為主要病機，是臨床常見的疾病。當代醫家大多以肺衛不固、營衛不和、陽氣虧虛、陰虛火旺而論，治以益氣固表，調和營衛、滋陰降火為法，此為汗證發病和治療的一般規律，但不能盡適所有汗證。吾師對汗證有著獨特的見解，臨床以“補肺氣，益腎陰”為治療大法，效果顯著，筆者有幸跟師學習，現將鄒麗華副主任從“肺腎同治”論治汗證的經驗介紹如下：

1、肺氣虛與汗證

肺與汗的關系早在《內經》嘲中就有記載，《素問·臟氣法時論篇》有“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出”、《靈樞·邪氣臟腑病形》有“肺脈……，緩甚為多汗，……頭以下汗出不止”、《素問·脈要精微論篇》有“肺脈，……其更而散者，當病灌汗”等論述，且多半屬肺虛所致。肺主“通調水道”，在水液代謝過程中稱肺為“水之上源”。一般情況下人體汗液是由肺氣輸布津液來供給的，《內經》中所言“魄汗”、“白汗”，均提示汗液的五行歸類同肺密切相關。肺主“氣”，肺在氣的生成過程中主要生成宗氣。人體通過肺的呼吸運動，把自然界的清氣吸人于肺，與脾胃所運化的水谷精氣，在肺內結合而積于胸中的上氣海（膻中），形成人體的宗氣。宗氣走息道以行呼吸，貫心脈而行氣血，通達內外，周流一身，以維持臟腑組織的正常生理功能，從而又促進了全身之氣的生成。呼吸精氣，則能壽蔽天地。肺借呼吸吸入自然之清氣，為一身之氣提供物質基礎，賴化生宗氣進而化生一身之氣。肺之呼吸是氣的生成的根本保證，故曰“諸氣皆生于肺”，“肺主氣，氣調則營衛臟腑無所不治”《類經·臟象類》，肺臟通過呼吸運動，吐故納新，吸清呼濁，化生宗氣，進而生成一身之氣，并總統一身之氣機的升降出入運動，從而保證了氣之生生不息。故有“肺主一身之氣”“肺為氣之主”之說。因此肺氣虛，則全身之氣皆升降乖戾，氣之行津、攝津功能失常，津液不能各走其道，進而出現津液之輸布排泄異常，臨床可出現多汗，無汗，全身汗出，局部汗出等病理表現。于此，吾師以為肺氣虛為導致汗證之臨床基礎。

2、腎陰虛與汗證

《素問·逆調論篇》日：“腎者，水臟，主津液。”腎內寓元陰元陽，具有主持全身津液的氣化功能，主宰著體內津液的代謝。腎陰為一身陰液之本，當強力勞作，徒步遠行，體內津液供應不及時，腎氣就會升發其陰津，以供汗液，故《素問·經脈別論篇》日：“持重遠行，汗從腎出”。《素問·水熱穴論》：“勇而勞甚，則腎汗出。”臨床常見之盜汗證與腎陰虛誠如《臨證指南醫案·汗》【3】云：“腎之陰虛，不能內營而退藏，則內傷而盜汗，盜汗者，即內經所云寢汗也。睡熟則出，醒則漸受，由陽蒸于陰分也。搖搖陰虛盜汗治當補陰以營內。搖搖如陰虛有火盜汗發熱者，先賢有當歸六黃湯柏子仁丸。”古代醫家對于盜汗之病機如清·吳儀洛日：“陰虛有火，睡去則衛外之陽乘陷入陰中，表液失其固衛，故戢戢然而汗出，及覺則陽用事，衛氣復出于表，表實而汗即止。”治當“補陰以營內”，“壯水之主，以制陽光”。于此，吾師認為腎陰虧虛則形體臟腑失其滋養，精髓陰血日益不足，腎陽無制則亢而為害。陰精虧損，陰不濟陽，虛陽擾陰，津液不固而外泄而致汗證。現代之人，青年者多有工作、學習、生活壓力較大，熬夜，作息時間不規律，年長者“年逾四十，陰氣自半”皆有腎陰虛耗存在，因此在汗證的論治過程中需隨時兼顧腎陰之虛損，治療汗證組方潛藥需注重滋補腎陰。

3、肺與腎的關系

肺為氣之主，腎為氣之根；肺為水之上源，腎為主水之臟：肺屬金，腎屬水，金水相生。故肺與腎在水液代謝方面有著諸多聯系。肺失宣肅，通凋水道失職，必累及于腎，而腎不主水，水邪泛濫，又可影響于肺，肺腎相互影響，導致水液代謝失調。肺腎陰液，金水相生。肺陰受傷，久必下及腎陰，導致腎陰虧損，反之，腎陰虧虛，陰虛火旺，上灼肺陰，使肺失清潤。兩者相互影響，最終形成肺腎陰虛，出現潮熱盜汗等肺腎陰虛火旺之癥：在治療上，無論是由肺及腎或由腎及肺都需要肺腎同治，稱為金水相生法，有金能生水，水能潤金之妙。

4、病案舉隅

患者，梁某，男，54歲，公務員，2015年11月4日初診。患者自訴多汗5年余，以頭部、肩背部汗出明顯，汗出惡風，稍勞汗出尤甚，近幾年來易感冒，常感覺腰膝酸軟，下肢乏力，手心及腳心發熱，偶感眩暈耳鳴、失眠夢多。否認高血壓病、高脂血癥、冠心病病史、否認家族遺傳病史。無煙酒等不良嗜好。中醫望、聞、切診：患者神志清楚，精神尚可，口唇淡紅，舌質紅，苔薄白，脈細數無力，右手寸部為甚。中醫診斷：汗證（肺衛不固，腎陰虧虛）。治法：益氣固表，滋陰補腎。方藥如下：黃芪15g，麩炒白術20g，防風9g，熟地黃30g，山茱萸15g，山藥l5g，五味子15g，浮小麥30g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，麻黃根lOg，甘草6g （5劑，水煎300ml，早晚分服）。

2015年11月9日二診：出汗較前減少，訴近日眠差，多夢，手足心熱甚，遇事易煩躁，舌質紅，脈細數無力。原方加知母lOg，黃柏15g、生地黃30g、酸棗仁30g，7劑，服法同上。

2015年11月17日三診：出汗較前明顯較少，眠差等諸癥皆減。舌質淡紅，舌苔薄白，脈細。效不更方，繼服5劑。

5、討論

汗證以虛為主，補虛是其基本治療原則。肺衛不固者益氣固衛，營衛失調者調和營衛，氣陰虧虛者益氣養陰，濕熱迫蒸者清化濕熱。除內服藥外，尚可配合臍療等外治療法。本例患者，肺氣虧虛，肌表疏松。表衛不固而汗出惡風，且易感冒；動則耗氣，氣不攝汗，故汗出益甚；常感腰膝酸軟，下肢乏力，五心煩熱，為腎陰不足，治當益氣固表，滋陰補腎。故予玉屏風散加味，方中黃芪、浮小麥、麻黃根益氣固表止汗，白術健脾益氣，熟地黃、山茱萸滋陰補腎，更以知母、黃柏滋陰降火，酸棗仁滋陰安眠，龍骨可以療陰陽乖離之病，如陰之不能守其陽，或為驚悸，為狂痢，為譫妄，為自汗盜汗”，具有維系陰陽之功[4]。諸藥合用，則肺腎健旺，氣虛得補，腎陰得滋，衛外得固，汗出等諸癥自除。西藥對于該病效果較差，而中醫藥根據不同的病機，治病求因，辯證施治，往往能取得較好的臨床效果。吾師不拘泥于古方，臨床多以“補肺氣，益腎陰”為治療大法，效果顯著，為醫學同仁提供了辨證用藥的新思路。

參考文獻：

【1】何秋王幕一腦梗塞致發汗異常[J]國外醫學·腦血管疾病分冊，1996，4（5）： 290

【2】程紹民，喻松仁.淺析《內經》從臟腑論汗[J]上海中醫藥雜志，2008，42（11）：1022-1023

【3】葉天士.臨證指南醫案[M].上海：上海科學技術出版社，1959：177～178.

【4】徐重明，汪自源安神類藥物在辨治虛汗證中的運用[J]中醫藥學報，2007，（4）： 10-11